北京朝阳医院骨科主任医师周君琳（中）在朝阳区八里庄第二社区服务中心为该院术后转来的患者做检查。（杨拥刚摄）
大病上医院，小病在社区，这是医改的重要目标之一。近年来，很多医院和社区“手拉手”，形成医联体、医疗联盟、医疗集团、医疗共同体等，旨在探索基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗模式，让大城市的大医院告别“战时状态”。按照北京市规划，到 2016 年底将建成约 50 个医联体。推行分级诊疗，难点在哪里？效果怎么样？从今天起，我们推出“关注分级诊疗”系列报道，欢迎大家参与讨论。
——编者
大医院诊断，家门口康复
探索建立重点专科对口扶持、绿色通道、远程会诊、业务指导、责任主任、双向考核和双向评价等“7 项机制”，缓解大医院看病难、社区医院资源闲置的现状，形成分级诊疗
又到了下午康复的时间，73 岁的张玉华从病床上坐起来，准备去同层的康复区。从北京朝阳医院住院半个月后，张玉华转到离家不远的朝阳区六里屯社区卫生服务中心，已经在社区住院 2 个多月。
“每周五下午朝阳医院神经内科专家都会来查房，帮我看病，加上每天康复训练，我现在好多了，手也能动了，能坐住了，睡眠也好了。社区还能报销得多，有中医，确实好。”张玉华说。
病区住院总医师洪金告诉记者，跟以前相比，社区的床位紧张了，病床需要预约。这不仅是因为社区住院时间长达 6 个月，也有专家下社区的因素。每周三四五分别有朝阳医院神内、心脏、骨科的专家到社区出诊、查房。“以前不能接诊的神经疾病、心血管疾病患者，现在可以接了，方便了周围居民。”
从病区出来，记者在专家门诊见到了朝阳医院呼吸科副主任医师逯勇。他是朝阳医院下派六里屯社区卫生服务中心的责任主任，既是专家，也是社区的业务副主任，带着政府的补贴，下社区工作已经有一年多时间。每周二下午，逯勇会到社区出专家门诊，周四还有半天的查房、带教。“周边的一些患者跟着我回到社区看病，为他们省了不少钱。”
2012 年 11 月，朝阳医院“牵手”辖区内共 10 家医院，包括 1 家三级医院、2 家二级医院和 7 家社区卫生服务中心试水医联体，居民在社区能看大医院专家，并和大医院双向转诊，受到欢迎。六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰介绍，据不完全统计，从 2013 年至 2014 年 10 月 31 日，社区中心与朝阳医院医联体绿色通道上转患者 547 人，其中门急诊 466 人，住院 81 人，化验 601 例，影像 98 例。下转患者 292 人，门诊 123 人，住院 169 人。
据朝阳区卫生局局长师伟介绍，朝阳区是北京市最早建立医联体的区域，目前已建立 4 个医联体。其中中部医疗联合体即朝阳医院医联体，启动最早、运行机制最完善，探索建立重点专科对口扶持、绿色通道、远程会诊、业务指导、责任主任、双向考核和双向评价等“7 项机制”，缓解大医院看病难、社区医院资源闲置的现状，形成分级诊疗。
据不完全统计，从 2013 年至 2014 年 10 月 31 日，中部医联体内绿色通道上转患者 1813 人，其中门急诊 1540 人，住院 273 人，化验 1291 例，远程会诊 1090 例，心电图会诊 339 例。下转患者 1165 人，门诊 265 人，住院 900 人。
按需配人力，不搞“拉郎配”
按居民服务需要布局，不是大医院想派什么人就能派什么人，下派的必须是社区需要的、能提高社区常见病诊疗能力的医生
北京市朝阳区医联体中，级别不同，有三级医院、二级医院、社区卫生服务机构；隶属管理部门不同，有些医院归教育部门管理，有些归属不同层级卫生行政机关管理，有些归属部队管理。胡乱“拉郎配”，或仅为经济利益的合作，会不会延误百姓的病情？
朝阳区卫生局副局长杨桦说，老百姓担心的其实是较早时候的医联体模式。10 年前，朝阳区就尝试过医院之间单纯经济利益的合作，最后以失败告终。但是，医院之间的合作势在必行。新医改提出建立“社区首诊、分级就诊、双向转诊”的有序就医格局，医联体是其中有效措施之一，也是解决现实问题的办法。“经过调研，我们发现，在大医院看高血压的病人中，有 30% 的病人只开药不检查，这 30% 的病人中又有 50% 就是本辖区的居民。按照朝阳医院日均 1 万人次的门诊量推算，每天大约有 1500—2000 人次完全可以到社区医院看病，不用跑到大医院去。”朝阳医院实行药品零差率，开药医院没有利润。仅开药的患者只是加了医院的运行成本。在公立医院补偿机制尚未完全建立的情况下，这部分患者的分流迫在眉睫。
为了不让医疗机构之间因经济利益“拉郎配”，最先尝试的朝阳区决定按居民服务需要布局医联体，在朝阳区北部、中部、南部、东部 4 个片区，每个片区建立以 1—2 家三级公立医院为核心单位，其他医院、社区卫生服务机构为协作单位的分工协作机制。医联体的建设打破行政隶属关系，覆盖辖区所有公立医疗机构。比如东部医联体核心医院为中日友好医院，隶属卫生计生委，但仍然和其他成员单位结成医联体。同时，建立医联体绿色转诊通道、化验直通车、责任主任等机制，把基本医疗任务交给核心医院考核，在医联体内部推动整合，实现对患者的疾病全程管理。
六里屯社区卫生服务中心擅长治疗老年病，社区希望增强这方面的业务能力，朝阳医院下派了呼吸科的专家逯勇到六里屯。安贞社区卫生服务中心希望能治疗神经内科的常见病，中日友好医院下派了神经内科副主任金淼到该社区。“不是我们大医院想派什么人就能派什么人，下派的必须是社区需要的、能提高社区常见病诊疗能力的。”金淼说。
“以前，三级医院对口支援我们，医师晋升职称前必须到社区待半个月，时间短，下来的医师也不一定是社区需要的，比如病理医师下社区，完全无用武之地。医联体不一样，由政府统筹，专家是社区需要的专家，时间也必须在一年以上，确实不再是以前的走形式。”刘运杰说。
强了小基层，帮了大医院
只有足够多的专家长期下到社区，才能更有效地让社区分流患者。分级诊疗，关键还是提高社区医院的水平
金淼下到安贞社区，实实在在地提高了社区的业务能力。以前安贞社区卫生服务中心收治的都是半治疗半养老的病人，周转期很长，住了很长时间，病情也没有多大变化。金淼到社区后，建立了病区，开始收治一些急性脑血管病、头疼、头晕等神经科常见病患者，改变了社区的收治病人模式。同时，在金淼的培训、带教下，社区医师进行系统学习，专业知识得到明显提高。不仅如此，金淼带领中日友好医院神经内科的医师和社区康复科结成神经康复病区，培训康复团队、护理知识。
逯勇除了在六里屯社区培训、带教外，还帮助社区引进了呼吸科的设备——无创呼吸机、肺功能检测，成立雾化中心，并召集朝阳医院其他科室专家到社区出诊。如今，六里屯社区卫生服务中心可以接诊一些呼吸科、心脏科的慢性心衰病人。对此，洪金特别高兴：“每周能跟随各科专家进行业务学习，也能接触到很多前沿的医疗、护理知识，业务能力提高很快，这在以前是不敢想象的。”
社区卫生服务中心负责人表示，医联体使社区的诊疗规范、人才培养、一体化的疾病管理以及和核心医院的协作，均达到了前所未有的高度，有能力为社区居民提供更好的服务。社区患者的回流，大大缓解了三级医院的压力。
“对患者来说，医联体从时间、经济、人力成本上节省了资源，省掉了 650 元的转诊费。从朝阳医院来说，病床周转率加快，一些压床的病人或者原来需要住 15 天、20 天的病人，现在稳定病情后，10 天就能转到社区医院进行康复治疗，大大缩短了医院的平均住院日。”逯勇说。
然而，工作一段时间后，金淼认为，只有足够多的专家长期下到社区，才能更有效地让社区分流患者。但是，专家已经在超负荷工作，很难做到这一点。“分级诊疗，关键还是提高社区医院的水平。”下社区 5 年多的朝阳医院心脏中心副主任医师陈牧雷说：“刚下社区的时候，社区医院说一年也看不了几个心绞痛的病人，而我一来就看了 3 个，这正是因为他们缺乏对心脏病的临床认识，难以诊断病情。”他建议，从政策层面、行政层面给社区医师更多的培训机会，真正提供高效的社区卫生服务，医联体才能真正发挥作用。