【医改】分级诊疗改革为什么不靠谱

8/20/2018

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8/20/2018 12:00:00 AM

 浙江医改最近又出了大动作:10月底试点分级诊疗改革
  具体的改革措施,就是通过降低大医院看病的医保报销比例,引导非疑难杂症患者在基层医疗机构就医,对于疑难杂症,由当地医院联系省市级医院或者专科医院,将病人转诊过去。
  不可否认,由世界各国的成功经验来看,分级诊疗是实现有序就医、合理利用社会医疗资源的有效制度;在该制度的规范下,患者就医不再需要大病小病都去三甲,大部分医疗服务都由基层医生提供;而不是目前社区医疗沦为摆设、三甲医院医生屡创门诊记录、甚至累倒的畸形现状。
  分级诊疗虽然很美,但目前关于分级诊疗的改革尝试,许多业内人士并不看好。
  一位国家卫计委官员近日在接受媒体采访时就直言:分级诊疗改革关系到医改成败,但目前我国建立分级诊疗制度还有很多制约瓶颈,导致可行性较弱。
  一位业内人士也深表忧虑:“种种迹象显示,分级医疗似乎很难。最核心的问题,级怎么分,帐怎么报,话谁说了算?如果只是一家人自说自话,又可能成为夹生饭。”
  那么,下面就让我们分析一下浙江分级诊疗试点改革的一些具体措施,看一看这一改革是否具有“成功像”,能否干倒中国医改前进道路上的这只拦路大老虎。
  医联体模式不靠谱
  据浙江省卫计委有关领导介绍,为了推分级诊疗,早在2013年就已经推进城市优质医疗资源下沉,目前累计有28家省市级医院与47家县级医院签订了合作协议,在基层医院都有省市专家来坐诊。
  也就是说,为了解决基层医生资源薄弱的现状,浙江的做法是推医联体。但事实上,目前全国如火如荼的医联体模式,大部分都是松散型的,而不是紧密型。
  在松散的医联体状态下,所谓的合作、对口帮扶,大多流于形式,无论是医生资源下沉还是患者上转、下转都仅仅是说说而已。
  那么推紧密型医联体如何?浙江确实打算这么办。据介绍,浙江县级医院将与大城市医院开展紧密型合作办医,将病人上转至合作的城市医院。
  问题来了,在大城市公立医院尾大不掉、改革踌躇不前的现状下,大城市公立医院如果继续扩张,吞并更多的基层医疗资源,进一步巩固其市场垄断地位,试想一下,在铁板一块、效率及服务意识低下的公立医院集团体系下,这样的分级诊疗是我们想要的吗?社会资本办医发展还会有空间吗?
  当然也无须过度紧张,所谓的紧密型合作办医也只是说说而已,表面称兄道弟,实际上资源整合、利益分配大多都还是一笔糊涂账,许多体制、机制上的问题目前还都没有有效的解决模式。
  社区健康守门员不给力
  分级诊疗改革成功的关键指标就是基层能够提供优质的医疗服务。浙江声称将社区责任医生按照每1000到1500服务人口配备1名,同时配备社区护士、妇保、儿保医生和联络员,组成社区责任医生团队,改变以往“坐堂候诊”为主动上门,以“定期+按需”的服务方式,进社区进家庭。
  老问题又来了,这些医疗服务提供者是否能够提供合格甚至优质的基本医疗服务,我们的全科医生均质化培养才刚刚起步,合格的全科医生缺口有多大?按照目前的培养速度几乎是杯水车薪,而且这些全科医生是否真的合格还很难说。
  另外,根据目前社区医疗服务建设最好的上海为例,所谓变“坐堂候诊”为主动上门的说法仅仅还停留在理论上,尚无可操作性。
  不仅如此,怎么让优质的年轻医生资源下沉到基层?靠行政命令吗?据说浙江还真就是这样做的。但试问靠行政命令强留年轻医生必须在基层“服役”几年的做法靠谱吗?如果基层医疗机构无法吸引医疗人才留下来,仅仅是苦苦熬日子的跳板,由他们提供的医疗服务你敢去吗?
  拿优厚的待遇来吸引人才留下来?目前连最财大气粗的上海市也还没做到,社区医生的收入还和各个区县的经济实力有很大关系,即使最有钱的区县所提供的薪水比起大医院来说,也还是毫无竞争力可言。试问浙江准备好大批真金白银吸引人才下沉了吗?如果没有,那么改革还只能是说说而已。
  钱能解决的问题就不是问题
  最后再说说浙江本次改革最核心的内容:医保手段。
  俗话说,钱就能解决的问题一般都不是问题。在分析了上述问题之后,如果还认为简单的降低大医院的医保报销比例就能把患者挡在大医院之外、留在社区,那就是很傻很天真了。
  为什么?看看大城市医院的自费患者比例就知道了,在市场经济高速发展了几十年的中国,试问有几个患者会因为百分之10到 20的医保报销比例,而愿意到自己并不信赖的基层医疗机构就医?
  有网友开玩笑说:即使领导们去,我们也还是不会去!
  也就是说医生问题是医改的核心,引导优质医生资源心甘情愿地下沉到基层,为民众提供优质的医疗服务,分级诊疗改革才算抓住了牛鼻子。
  最后,还是要致敬那些有勇气的改革探索者,期待他们能够早日抓住医改牛鼻子,把医生和患者都带到春天里。
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