【病例】患者男性，60岁，既往体健。主诉：双手不自主抖动2年。现病史：患者于2年前无明显诱因出现双手不自主抖动，幅度小，无静止性震颤，基本不影响日常生活，患者因打门球时常不能打中才发现。食纳好，夜间睡眠好，大小便正常。查体：生命体征正常，神清，言语清晰，消瘦，步态正常，对答切题；面部表情丰富，心肺阴性，四肢肌力肌张力均正常，双侧病理征阴性；发病后曾在外院就诊，予以头颅MRI检查正常。外院诊断为“特发性震颤”，予以阿尔马尔等抗震颤药物治疗后无好转。来全科门诊就诊，主诉2年来体重减轻5kg，无心慌胸闷，当时查体发现患者消瘦，说话比较激动，心肺阴性，双手平举可见细震颤，触诊甲状腺不大，听诊未闻及血管杂音；神经系统检查未见异常。查甲状腺功能提示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）36．44Pnmol／L(正常范围3．18～9．22PnmoL／L)、游离甲状腺素（FT4）86．12 Pnmol／L(正常范围8．56—25．62Pnmol／L)均明显升高，促甲状腺激素（TSH）0．08mU／L(正常范围<10mU／L)明显减低，甲状腺B超提示甲状腺弥漫性增大，结合病史诊断为“甲状腺功能亢进”，因社区医院无药，遂患者上级医院就诊，予以甲巯咪唑治疗，症状逐渐缓解，3个月后复查甲状腺功能基本正常。

【讨论】 患者为老年男性，以双手震颤为主要症状就诊，全科医师接诊时首先考虑帕金森病的可能，患者震颤为非静止性震颤，肌张力不高，步态正常，动作敏捷，帕金森病的可能性不大；特发性老年震颤也可以出现双手震颤的可能，但予以治疗后无好转，反而逐渐加重，这一诊断需要斟酌；甲状腺功能亢进也有双手震颤，但为细震颤，同时还应伴随有消瘦，食欲好，脾气暴躁等症状，该患者虽然消瘦，但近2年体重只减轻5kg，消瘦的症状不是很明显，患者否认脾气暴躁，但在诊室交流时患者语速快，情绪激动，声音洪亮，似乎有些亢奋，全科医师想到需要排除甲亢可能，予以查甲状腺B超及甲状腺功能，最终明确诊断为“甲亢”，专科医生更习惯于用自己的专科知识来解释患者的症状，思维较为局限，而全科医生打破了专科医生思维的局限性，从患者的症状出发，想到各种与此症状相关的疾病，这一发散性的思维更加符合患者的实际情况，通过本例全科医师在接诊时还应有批判性的临床思维，不迷信不盲从专科医生的诊断，仔细询问病史，认真查体，从而得出自己的结论。

郑淑萍，女，大学本科学历，医学学士学位；具有25年临床诊疗经验，曾在解放军第八五医院神经内科工作10余年，2012年在华山医院神经内科进修，擅长神经内科常见病、多发病的诊治。从事全科医疗工作3年余，现任上海市嘉定区真新社区卫生服务中心全科团队团队长，全科副主任医师，2015年以第一负责人的身份获上海市卫计委课题立项，近年发表多篇论文。

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