日前，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。要求确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

所谓DRG付费，简单讲就是医保基金按病种给医院打包付费。一种病，无论医院做什么检查和治疗，医保只支付打包费用。如果医院过度治疗，成本得医院自己负担。

我国现有医保支付方式比较

1.按总额付费

概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。

这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。

以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。

2. 按项目付费

概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。

表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。

3.单病种付费

概念：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

单病种付费模式下，医疗费用由医院方面自行承担，使得医院更关注患者体检、治疗的有效性，而对于其他方面的费用支出则抱有“能省则省”的心理，以尽可能地压缩治疗成本，降低患者负担。

然而，单病种付费方式也有一些缺点，即通常只适用于住院患者，这种情况下，一些医院为达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦。

此外，表面看来，单病种付费模式有效遏制了项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头，并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有充分考虑到病种的复杂性问题，在实际操作中很难针对所有病种都一 一确定相应的付费标准，不仅如此，就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同，因此，单病种付费方式的适用范围相对有限，不具备成为主流支付方式的条件。

4. DRGs付费

DRGs付费的含义及机制在前述已有介绍，这种付费模式将患者分成若干个诊断相关组，每组患者均有与之对应的支付标准。

DRGs付费模式的建立既考虑了疾病严重程度，疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，通过这一付费模式的应用，灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构，从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。

DRGs付费对医生有何影响？

1.降低大处方行为、重视病案首页填写

首先，减少大处方、大检查的行为。因为医院要控制成本，一定要避免大处方、不必要的检查等行为，这些行为最终都由医生来完成。

其次是重视病案首页填写。在全面推行DRG付费之前，很长一段时间的重点工作就是培训医院的医生如何准确、完整地填写病案首页。

如果病案首页填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医疗支付，所以对于医生而言必需规范病案首页填写。

2.增强学科交互

DRGs实施后对医生最大的利好是加强了学科协作诊疗。现在很多医院都在推进多学科协作诊疗，但医生没有太多动力，实施起来难度也比较大，但DRGs的同组病人有很多相似的并发症，对相关学科的交互有促进作用。

DRGs付费对医院绩效模式“十大”挑战

挑战一对绩效指导思想的挑战

原来绩效指导思想，激励追求粗放式规模增长，与医保按照项目后付费相适应，DRGs付费，需要激励追求内涵质量效益增长，更加关注精细化运营，加强成本管控为主导，需要绩效指导思想大变更。

挑战二对追求增收的挑战

科室要多得绩效，需要多收才能拿到，DRGs付费推行，医院绩效模式不变，结果会造成刺激增收，医保不买单，导致增收不增效。所以，对绩效模式首先带来的挑战，就是绩效指导思想。

挑战三对病案首页质量的挑战

DRGs付费，病案首页是付费的重要依据，向每份病历要效益，对于原来不关注病案首页质量，如果不熟悉DRGs付费规则，主要诊断、次要诊断，以及并发症等，病案首页缺陷等，都直接影响到医保支付，对医院病案首页质量管理带来较大的挑战。

挑战四对病种结构的挑战

现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付，对于中小基层医院来说，本来可以诊疗的疾病不敢接诊，担心费用超编，导致转诊上级医院，造成大医院虹吸效应越来越强，DRGs付费实行“同病同价”，有利于各级医院功能定位，确立学科建设和重点病种，对于医疗服务能不足，学科建设及病种与功能定位不匹配的医院挑战最大。

挑战五对平均占床日的挑战

目前有两种类型，一种类型是医院床位使用率高，医院绩效激励减少平均占床日，一种类型医院是床位使用率低，医院绩效激励适宜平均占床日，DRGs付费按照打包预付，是延长还是缩短平均住院日哪个好？

挑战六对防御性检查的挑战

我们清楚，医院为了防范药占比超标，防范医疗纠纷，需要做不必要的“防御性”医技检查，同时由于医疗技术服务收费价格不合理，通过医技检查获得收益，被称为“以技补医”。DRGs付费，医技检查绩效是激励还是不激励，担心不激励真的把费用降低下去，今年结余医保支付了，明年会不会降低支付标准，所以各家医院都在担心这个事。

挑战七对药材比考核的挑战

现在不怎么考核药占比和耗材比，代之而来的合理二字，原来医院对降低药品和耗材价格不怎么关注，降低了医院也得不到好处，因为医生的正向收入较低，反而放任自由。现在DRGs付费则不同，医院需要关注药材成为成本，绩效需要加强控制。

挑战八对病种成本核算的挑战

DRGs付费，有了病种的“买价”，作为医疗服务提供方，医院需要了解到底看病的病种成本是多少。连自己看病的“本钱”是多少都不清楚，绩效怎么引导考核？所以最大的挑战是算清病种成本。

挑战九对绩效核算模式的挑战

DRGs付费来了，是采取传统的刺激多收入和多项目的绩效模式，还是另谋他路，是最大的挑战。顺应医保买方市场变化，因应调整医院绩效核算模式，传统绩效核算模式需要迭代升级，需要适应医院精细化运营机制转变，精准设计绩效核算模式。

挑战十对信息化建设的挑战

DRGs付费来了，需要关注量效和质效，量效包括业务量效率情况，涵盖门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、手术级别人次等，质效包括医疗项目风险、DRGs相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等，传统的手工模式效率不高，劳动强度大，公信力不高，对信息化建设提出了较大的挑战，为此，誉方医管基于大数据技术，开发了《医院精细化运营绩效管理平台》，包括“运营预算管理板块、病种成本核算板块、DRG分组质控评价板块、绩效核算考核分配板块”，简称医院精细化运营管理“四把刀”，为医院管理提供适应DRGs付费制度改革有效的管理工具。