各区卫生计生委、发展改革委、民政局、人力资源社会保障局（医保办）:
为满足老年人医疗护理服务需求，加快构建本市老年医疗护理服务体系，根据《上海市老年人权益保障条例》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》、《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》、《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》及《上海市老龄事业发展“十三五”规划》，我们制定了《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》，现印发给你们，请认真按照执行。
特此通知。
上海市卫生和计划生育委员会 上海市发展和改革委员会
上海市民政局 上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
2017年2月14日
上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划
为适应人民群众日益增长的健康需求和城市经济社会发展的新要求，积极应对上海人口老龄化带来的挑战，加快构建本市老年医疗护理服务体系，根据《上海市老年人权益保障条例》、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）、《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》（沪府发〔2014〕28号）、《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》（沪府发〔2016〕57号）、《上海市老龄事业发展“十三五”规划》（沪府发〔2016〕85号）等精神，结合本市实际，制定本规划。
一、发展状况
“十二五”期间，随着本市卫生计生事业进一步发展，医药卫生体制改革取得阶段性成效，本市老年医疗护理事业得到快速发展。在坚持政府主导与市场驱动并重原则下，本市不断优化区域卫生资源布局，加大护理床位设置力度，积极推行居家护理、安宁疗护等服务，推动医养结合工作力度，强化了本市老年医疗护理资源布局的均衡性，提升了老年医疗护理服务能力与水平。
（一）加大老年护理床位设置力度。鼓励和支持兴办老年护理机构，对部分公立二级医疗机构及社区卫生服务中心的治疗床位转型为护理床位。目前，本市老年护理床位绝大多数分布于社区卫生服务中心（49.7％），部分分布于独立建制老年护理院（40.1%），少量设置在二级综合性医院中（10.2％）。
（二）老年健康管理服务逐步推广。积极倡导老年人养成良好的生活理念与方式，截至2015年，全市共成立2万多个居民健康自我管理小组，覆盖全市所有居（村）委。社区卫生服务中心全科医生积极参与，指导各小组开展活动，成为向社区居民，尤其是老年居民传播健康知识的重要平台和载体。开展失能失智老年人照护师资项目培训、社区骨质疏松规范化防治工作，逐步推进本市老年人群预防保健服务。
（三）安宁疗护工作长足发展。着力推进安宁疗护（临终关怀）工作。2012年和2014年作为市政府实事项目推进安宁疗护（临终关怀）工作，截至2015年底，全市在以社区卫生服务中心为主的76家医疗机构共开设居家和机构安宁疗护床位1700余张（其中机构床位890张），为各类临终患者提供居家和机构相结合的安宁疗护（临终关怀）服务，体现人文关怀和城市文明水平，获得“2014年度上海市社会建设十大创新项目”之首。
（四）医养结合支撑服务初具雏形。社区卫生服务中心成为老年人获得医疗卫生服务的主要平台，结合家庭医生工作制推进，为老年人提供全面、连续、有针对性的医疗卫生服务，2015年全市60岁以上老年人门诊总量的58.6％发生在社区卫生服务中心。推进社区医疗护理服务和养老照料服务的有机整合，截至2015年底，全市社区卫生服务中心与辖区内养老机构签约服务全覆盖，与托养机构签约率达28%。社区居家医疗护理服务逐步完善，2015年底全市共新建5.27万张家庭病床，共设置19家社会办护理站开展居家护理服务。支持养老机构设置医疗机构，为养老机构住养老人提供医疗护理服务。试点开展老年照护统一需求评估工作，整合分散在民政、卫生计生和医保的为老服务评估标准，建立全市统一的老年照护服务需求评估体系。
与此同时，本市老年医疗护理服务体系也存在不少问题：老年医疗护理服务需求与老年人疾病负担持续加重；老年护理床位布局不均；老年护理管理与运作机制不够完善；多元化、多样化老年医疗护理服务体系尚未形成；老年医疗护理人员总量不足，相关学科人才体系建设较薄弱；老年医疗护理服务配套政策等亟待健全。
二、面临形势
“十三五”期间，上海老年医疗护理服务体系发展面临机遇与挑战并存的局面。
（一）人口老龄化形势对老年医疗护理服务体系发展提出新要求。“十三五”期间，上海户籍人口深度老龄化将成为一种社会常态。据预测，2020年本市户籍60岁以上人口将超过540万，且随着时间推移规模将持续扩大；独生子女父母成为老年人群主体，纯老家庭、独居老年人不断增加；在疾病、伤残和功能衰退等因素影响下，不能自理老年人口数量持续增长。这对老年医疗护理服务体系的顶层设计、规划建设、统筹发展提出新要求。
（二）产业升级形势给老年医疗护理服务体系发展带来新机遇。“十三五”期间，国家将进一步推进“养老产业”和“健康服务业”的长足发展，上海也会相继出台相关政策，为老年医疗护理服务体系发展带来新机遇，有效促进老年医疗护理事业多元化与多样化发展，并逐步形成市场化、高端化、国际化、集约化的老年医疗护理产业。
（三）城市发展形势给老年医疗护理服务体系发展带来新契机。“十三五”期间，上海将建成“四个中心”和社会主义现代化国际大都市，迈向全球性城市，建设全球科技创新中心，人均GDP预计将突破2万美元，人均收入将大幅提升。这为老年医疗护理事业的发展带来新的契机，国际化大都市将催生多元化老年医疗护理服务需求，全球科创中心也将助力老年医疗护理服务体系建设。
（四）政策健全形势给老年医疗护理服务体系发展指明新方向。《中华人民共和国老年人权益保障法》、《上海市老年人权益保障条例》、《上海市养老机构条例》等法律法规，为上海市老年医疗护理服务体系的建设提供了立法和制度保障。“十三五”期间，与老龄事业和产业发展相配套的专项规划、促进养老服务业发展的各类政策均将形成体系，为老年医疗护理服务体系发展指明新方向。
（五）技术进步形势给老年医疗护理服务体系发展带来新考验。未来几年，互联网时代将进一步向纵深发展，信息技术不仅改变了医疗护理手段，也直接影响到人们的生活方式。“十三五”期间，必须增强互联网思维，充分运用信息技术手段，实现互联网+养老护理服务手段、方式、流程、理念的再造和提升。
三、指导思想、基本原则和发展目标
（一）指导思想
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持“四个全面”协调推进的战略布局，按照本市卫生计生改革和发展、老龄事业发展“十三五”规划总体目标，加强政府主导、社会参与、医养结合、系统推进，努力满足老年人多层次的医疗护理服务需求，不断提高本市老年人整体健康水平和晚年生活质量，促进社会和谐。
（二）基本原则
1.政府主导，协同发展。发挥政府“保基本、兜底线”的主导作用，加强政策指导、资金支持、市场培育和监督管理，营造平等参与、公平竞争的老年医疗护理服务发展环境。注重发挥家庭和社区功能，支持家庭自主照顾，充分调动社会参与积极性，形成政府、市场、社会、家庭共同推进老年医疗护理发展的良好格局。
2.整体规划，注重实践。立足本市实际，分类指导、分级管理，按照优化存量结构、扩大增量空间、促进城市发展、完善服务配套的原则，统筹规划，稳步推进，建立动态调整机制。尊重基层和群众的首创精神，因地制宜地开展老年医疗护理服务。
3.聚焦内涵，接轨国际。以老年医学科技创新为核心，加强老年医疗护理人才与学科体系建设，打造充满创新活力的老年医学科技高地，逐步将上海老年医疗护理服务与国际化水平相接轨。
4.多方联动，机制创新。加强本市卫生计生、发展改革、民政、人力资源社会保障、医保等多部门联动，推进政策协同。创新体制机制，统筹各部门资源，提高老年医疗护理服务整体效率，逐步化解老年医疗护理服务事业发展中的深层次问题和矛盾。
（三）发展目标
1.总体目标。“十三五”末期，基本建成与上海城市定位相匹配、满足本市老年人基本医疗护理服务需求的老年医疗护理服务体系。实现三个提升：
一是提升本市老年医学科技水平和创新能力，服务于上海科创中心和国际化大都市建设；
二是提升本市老年医疗护理服务能级，促进老年医疗护理服务多元化、优质化、均衡化发展；
三是提升本市老年医疗护理服务体系在“人人享有基本医疗护理服务”方面的保障作用，促进老年人权益的公平、公正，提高本市老年人整体健康水平和晚年生活质量。
2.具体目标。
优化资源配置：促进老年医疗护理服务体系基础设施和学科人才建设。合理规划布局和调整老年医疗护理机构建设，持续增加老年护理床位供给，到2020年，实现户籍老年人口数1.5%的老年护理床位建设目标，进一步提升老年医疗护理学科水平，加强老年医疗护理人才队伍建设。
促进资源利用：促进老年医疗护理服务体系内涵发展。完善老年医疗护理服务体系的体制机制，促进以医养结合带动跨部门资源整合，提升老年医疗护理服务框架体系运作效率。“十三五”末期，基本建成多部门联动、各部门协同发展的老年医疗护理服务体系。
提升服务能级：激发社会力量和市场活力以扩大服务规模，积极构建服务支持体系以提升服务质量，建立健全综合监管体系以优化服务秩序。“十三五”末期，基本形成以社会办为主、公办托底补充的规模化、优质化、品牌化老年医疗护理服务格局。
“十三五”老年医疗护理服务体系发展指标
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序号
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指标名称
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2015年
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2020年
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指标类型
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1
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全市老年护理床位达到户籍老年人口数的比例（%）
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0.6
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1.5
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约束性
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2
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公办二级综合性医院每家设置老年护理床位数（张）
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/
（至少达到平均每所医院50张）
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≥50
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约束性
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3
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新建社区卫生服务中心设置老年护理床位数（张）
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/
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≥50
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约束性
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4
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家庭医生1+1+1签约老年人有效服务率（%）
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/
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≥70
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预期性
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5
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社区卫生服务中心安宁疗护服务覆盖率（%）
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31.7
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100
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预期性
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6
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社区卫生服务中心与养老服务机构签约覆盖率（%）
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与养老机构：100
与托养机构：28
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100
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约束性
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7
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有一定规模的养老机构设置医疗机构的覆盖率（%）
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/
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100
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约束性
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8
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老年照护统一需求评估服务覆盖率（%）
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31
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100
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约束性
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四、主要任务
（一）优化资源配置，着力提高老年医疗护理服务体系基础设施和学科人才水平
1.加强老年医疗护理机构建设。合理规划布局和调整老年医疗护理机构，形成“3-2-1”三级老年医疗护理机构布局，即以护理院、护理站、养老机构设置医疗机构为三大托底、老年医学专科和区域老年医疗中心为两大支撑、上海市老年医学中心为一大引领。优化公立和社会办老年医疗护理机构、养老机构和医疗机构的比例。
上海市老年医学中心：在全市建立1家老年医学中心，以国家级/区域性研究中心为定位，针对老年医学重点问题开展基础和临床研究，加强国内外合作交流，促进本市老年医学的学科建设与发展，逐步达到国内乃至国际领先水平。
老年医学专科和区域老年医疗中心：鼓励三级医院发展老年医学专科，支持部分二级医院向康复医院或护理院转型，形成本区域内的老年医疗中心，有条件的医院要开设老年病专科，主要针对老年人群疾病的预防、诊治、康复进行研究，医、教、研相结合，加强老年医学研究，提高老年病和失能、失智早期发现、诊断、治疗、康复和护理的能力和水平。注重发挥中医药在老年医疗护理方面的特色和优势。
护理院、护理站、养老机构设置医疗机构：鼓励部分二级医院、社会办医疗机构、企业医院转型为护理院。规划新建的老年护理院、护理站，鼓励由社会力量开办，规模化、优质化、品牌化发展。鼓励有一定规模的养老机构设置医疗机构，或与邻近的医疗机构同步规划建设、同步投入使用、整合利用。
2.加强老年护理床位建设。按照《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（沪民福发〔2015〕19号）精神，持续实施与本市老年人口变动相适应的老年医疗护理服务供给增量政策，即：按照户籍老年人口数1.5%的标准推进老年护理床位建设，其中医疗机构和养老机构设置的老年护理床位各占0.75%。
增加老年护理床位：鼓励二级综合医院建设老年护理床位，全市公办二级综合性医院均完成设置不低于50张的老年护理床位。探索护理床位和治疗床位的分类管理，调整社区卫生服务中心护理床位布局。对于新建社区卫生服务中心设置老年护理床位的，应设置在50张床位及以上。除在郊区保留少部分治疗床位外，本市社区卫生服务中心床位逐步转型为护理床位。继续推进家庭病床建设。
鼓励社会办老年护理床位：对于部分综合性或专科性的社会办医疗机构，愿意主动承担老年医疗护理功能的，鼓励其建设老年护理床位。
3.加强老年医疗护理学科建设。
国际交流与跨学科合作：推动老年医疗护理相关学科积极开展国际交流与合作，以适应本市国际化大都市和全球科创中心建设。推动老年医疗护理学科与交叉学科的合作，以应对产业形势和技术形势变化带来的挑战。加强老年康复护理器材设施研发，提升护理对象生存质量。
优势学科与薄弱学科并进：加强老年医学重点学科临床基地建设，对康复、老年护理、精神卫生等薄弱学科进行建设，培育具有竞争力的学科优势，形成各自发展特色，以点带面，整体提升本市老年医疗护理相关学科水平。
4.加强老年医疗护理人才队伍建设。按照人力资源配置架构，合理构建人才培养梯度，完善院校学历教育-职后培养人才输送链。加快培养和培训老年医疗护理人才，与老年护理床位数增量及医疗护理服务发展相适应，达到国家卫生计生委《护理院基本标准》的护理人员配置要求。
培养高端人才：在医学领军人才、新医学百人计划、新医学优秀青年人才培养计划等人才培养计划中加强老年医疗护理相关专业人才培养。
充实基层队伍：通过政策倾斜，吸引和优化老年医疗护理基层服务队伍人员结构。强化机构管理责任，加强队伍规范化管理，提高基层服务队伍人员专业化能力。
优化职业路径：为养老护理员、养老护理员（医疗照护）、医疗机构护理员健康照护专项技能培训等提供支持，为护理员职业上升提供空间。
提升队伍素质：加强老年医疗护理服务队伍能力建设，分级分类广泛开展教育培训，提升职业能力。鼓励开展定点培训、院校对口培训。加强服务队伍作风建设，增强服务意识，规范服务行为，提升服务水平。
（二）促进资源利用，努力促进老年医疗护理服务体系内涵发展
1.完善老年医疗护理服务的运行机制。
医养协作机制：发挥社区卫生服务中心平台支撑作用，实现社区内老年群体基本医疗服务的全覆盖。社区卫生服务中心与养老服务机构建立签约服务机制。全面推进老年照护统一需求评估体系建设，做好与长期护理保险制度的衔接。
健康管理机制：依托社区卫生服务中心和家庭医生制度建立健康档案，进行全程健康追踪管理，加强疾病的早期识别与干预。完善居民健康自我管理机制，积极倡导居民养成健康生活方式，利用互联网、微信平台、APP等信息技术，借助社区卫生服务中心和家庭医生平台，向居民推送健康相关信息。
自主选择机制：探索建立基本老年医疗护理服务合格供应商管理制度，完善基本服务项目的定价机制、政府购买服务目录等制度，以服务对象自主选择服务主体来推动市场公平竞争。
2.促进以医养结合带动各部门资源整合。进一步推进医养结合工作，统筹医疗护理与生活照料的服务资源，对养老机构、社区托养机构及居家照护服务形成医疗服务支撑，2017年社区卫生服务中心与区域内社区托养机构实现签约服务全覆盖。实现安宁疗护服务和理念的全覆盖，所有社区卫生服务中心均开放安宁疗护站，对所有全科医生和社区护士开展安宁疗护相关培训。继续实施65岁以上老年人免费体检等政策，到“十三五”末，签约老年人有效服务率（指签约年度内接受过诊疗或健康管理服务）达到70%。
3.全面实施老年照护统一需求评估。建立本市老年照护统一需求评估标准，不断优化评估参数和评估内容。规范评估流程，运用信息化手段加强过程管理。积极培育第三方评估机构，强化评估员队伍建设，不断提升专业评估水平。
4.提升老年医疗护理服务体系运作效率。深入拓展社区卫生服务中心在服务体系中的平台功能。社区卫生服务中心按照本市社区卫生服务中心基本服务项目内容，以满足社区老人和养老机构住养老人基本卫生服务需求为基础，结合老年人多层次医疗卫生服务需求和现有资源配置，通过社区卫生服务中心平台进行有机整合、按需分类、对接供给。增强服务体系内部的联动效应。
社区卫生服务中心：以家庭病床服务为载体，向社区、居家和养老机构内符合标准的老年人提供上门医疗护理等服务，同时形成社区卫生服务中心护理床位和家庭病床的有效转介。
老年护理院：推广老年护理院出入院标准，与周边社区卫生服务中心形成合作机制，推进机构护理与居家护理之间有效的转介。
护理站：进一步夯实其社区和居家护理的托底作用，有效发挥社区卫生服务中心和老年护理院的技术支撑功能，推进医疗护理服务延伸至社区和家庭。
5.建立健全综合监管体系以优化服务秩序。
制定行业规范：根据老年护理机构的不同性质、功能、规模、任务，建立完善相应标准和规范，研究制定老年护理院服务管理规范、临终关怀科设置标准和服务管理规范、临终关怀工作质量监督标准等规范与指南，促进本市老年护理体系规范有序发展。
加强行政监管：按照老年医疗护理服务相关法规规章，加强对老年医疗护理机构、组织服务质量和运营情况的监督检查。探索建立老年医疗护理服务合格供应商目录，完善签约、退出、考核等办法。
推进行业自律：充分发挥行业协会在加强诚信建设、机构评估、质量监督、调处纠纷等方面的作用，提升老年护理机构自我管理能力。探索建立老年医疗护理服务从业人员登记和诚信管理机制。
（三）提升服务能级，努力构建规模化、优质化、品牌化老年医疗护理服务格局
1.优化护理机构审批管理。进一步简化准入审批流程，鼓励社会资本进入老年护理领域，鼓励品牌化发展。加快护理服务机构建设，制定本市护理站管理办法，改善护理站发展环境。
2.积极探索社会力量举办老年医疗护理机构的创新举措。支持长者照护之家等为老服务机构申请设立护理站，实现一个机构两个证照，由服务机构根据评估结果，自主调配护理服务资源和人力，分层分类为老人提供服务。
3.利用信息化平台鼓励社会力量进入。培育评估机构和服务机构，明确评估机构和服务机构的管理规范和服务标准，开放培训，在信息平台上发布有资质的机构和人员。鼓励老年医疗护理相关APP的开发和应用。推动老年护理信息科技产业发展。
五、保障措施
（一）加强组织领导
市、区各有关部门要提高认识，高度重视老年医疗护理工作，加强对规划的组织领导，建立健全目标责任制，确保规划顺利实施。各部门、各区要将本规划确定的主要目标和指标纳入当地国民经济和社会发展年度计划，对主要指标和重点任务设置年度目标，明确职责，认真组织落实，确保各项规划措施落到实处。
（二）加强监测评估
建立规划监测评估机制，定期对规划实施进度和实施效果开展全面评估。强化动态监测和定期通报，及时发现实施过程中的新情况、新问题，积极研究解决办法，完善相关政策措施，确保规划有效实施。
（三）加强部门协同
进一步完善部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制，整合优化市级部门资源，在引导投入、规范市场、营造环境等方面发挥政策协同作用，调动全社会力量，保障规划各项重点任务的顺利推进。