【IPR Group】循证医学:循证医学研究方法Day5

9/22/2019

IPR Group

全科之窗|ABC平台

1056

9/22/2019 12:00:00 AM

除了前述5个通用的科研板块【科学思维&集成创新】、【文献检索&分析管理】、【研究设计&研究方法】、【数据处理&统计分析】、【科学写作&公开发表】。医学科研还有其独特的属性和内容,即临床流行病学、循证医学、医学伦理学、卫生经济学、医学科技成果转化,五大模块。

在【科研相关的医学辅修课】版块 ,我们将一一系统介绍以上五门学科的主要内容,供大家有基本了解。

以下内容均为IPR Group原创内容,请勿未经允许转载!


以下讲述循证医学在初级卫生保健&全科医学领域中的科研应用,包含研究内容,研究方法与研究要点


第二节   研究方法

任何形式的循证实践都必须遵循以下五个步骤:

①确定临床实践中的问题;

②收集现有最好的证据(包括检索有关医学文献);

③严格评价证据;

④应用最佳证据,指导临床决策;

⑤评估1-4项的效果和效率,不断改进。


一、确定临床实践中的问题

决策问题不外乎是关于诊断、治疗、预防、转归、病因、副作用、经济效益、卫生需求等。

一个关于如何处理病人的临床问题包括4个主要方面:疾病、治疗、结局和比较的治疗。比如,在无并发症的2型糖尿病病人中,把舒张压降到90mmHg或80mmHg,对脑卒中危险的影响是否不同?就是一个典型的可以通过检索和学习文献回答的问题。

二、收集现有最好的证据

什么是最好的相关证据?

以评估干预措施效果为例,不同研究方法所提供的证据的质量由高到低排列如下:系统综述,随机对照试验,对照研究,无对照的病例系列研究和个人经验。因此,在检索关于干预效果的文献时,应首先检索随机对照试验的系统综述,“考科蓝图书馆”(The Cochrane Library)是现今收集最多的、最权威的、应用最广泛的系统综述证据库。当随机对照试验不存在时,非随机分组的对照研究将成为现有最好的相关证据。

现有的可以收集临床实践证据的医学文献数据库有:

美国Medline数据库:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

荷兰医学文摘:http://www.embase.com/

维普中文科技期刊数据库,http://lib.cqvip.com/;

CNKI中国知网,http://www.cnki.net/

万方数据资源系统,http://www.wanfangdata.com.cn/。

循证医学专题网站及数据库(二次研究数据库)有:

Cochrane协作网,http://www.cochrane.org/

Cochrane library,http://www.thecorhranelibrary.com

EBM Online,http://ebm.bmj.com/以及OVID循证医学数据库。

循证医学杂志包括:

Bandolier,http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

中国循证医学杂志,http://www.chinacochrane.org/zhazhi

中国循证儿科杂志,http://www.cjebp.net/CN/volumn/home.shtml等。


三、严格评估证据

通过文献检索等方法收集到的研究证据包括临床实践指南、系统综述-Meta分析的结果和研究原著等不同类型,也有着各自不同的特点。

临床实践指南,是其有一定法律效力的文本,包含信息量大,但是,所收集的信息难度高,周期长,更新慢。

系统综述-Meta分析的结果中样本量大,人群代表性强,更新较及时。系统评价常就临床实践中遇到的问题的某一方面,在全面检索文献的基础上,由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理,分析和评价,最后将各个评价结果(论)加以综合而成。Meta分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法。系统评价和Meta分析属于二次证据,其重要性按级别划分,属于一级证据,临床参考价值最大,在循证医学中被认为是级别最高的证据。

系统评价提供尽可能少偏倚,接近真实的科学证据。全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行Meta-分析得出综合结论(结果是有效,还是无效、是否应进一步研究等)。

研究原著,即原始研究文献,包括随机对照临床试验(多中心、大样本、双盲法)、队列研究(前瞻性、回顾性)、病例对照研究、病例分析与病例报告等各种研究,其特点是样本量小,人群代表性小,但更新及时。

对于随机对照试验来说,该方法广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。这类研究的特点是将研究对象随机分组,设有各种对照组,必要时采用单盲、双盲,甚至三盲方法,消除各种偏倚。由于试验方案设计合理,严密,受到偏倚(bias)因素(系统误差)干扰较少,结果都经统计学处理,故结果说服力强,真实度高,是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果和证据。

队列研究,是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组,通过前瞻性和回顾性调查,判断干预因素(如药物治疗)的作用情况。这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面,可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度,比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高,时间长。循证医学中被认为其证据级别低于随机对照研究,但高于病例对照研究和病例研究。

病例对照研究是比较病例组与对照组(不患病组)暴露于药物或其它危险因素的百分比,验证暴露因素与所患疾病的病因关系。本法样本需要量少,花费时间不多,适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚,难以确定暴露因素与疾病时间的先后,无法统计发病率和相对危险度,只能计算近似的比值比。

病例报告是详细报告单个病人发生的事件,系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组,本类方法无法做有效的统计学处理,只能提供“轶闻式”证据。在循证医学中作为证据的级别较低。

对来自一项研究证据的评估包括三个方面:研究的方法学质量如何、研究显示的效果的大小和精确度,以及研究结果是否可以外推到自己的病人。

为什么要严格地评估一项研究呢?不同设计类型,其作为证据的级别是不同的,即使是同一种设计,如同是随机对照试验,方法学质量也会参差不齐。低质量研究的结果仍然是不可信的。因此,在决策之前,必须对研究的质量进行严格的评估。评估一项研究的质量,就是检查该项研究是否严格遵循了该类研究的一般设计原则。

另外需要特别注意的是,在评估一项研究质量时,首先需回答的问题是,该研究的设计是不是回答该类临床问题最科学可行的研究方法。比如,随机对照试验是评估医学干预疗效最科学、又可行的方法。随机对照试验也是研究药物不良反应最科学的方法,然而当不良反应发生频率很低时,病例对照研究将是唯一科学可行的研究设计。

当一项高质量的研究证明一个干预措施有效时,下一步还需要评估效果的大小。疗效点估计的可信区间是判断疗效大小的关键,因为疗效的真实值在这个可信区间之内;对大部分治疗来说,可信区间的下限是判断是否有足够的证据下结论以及该治疗的临床应用价值的关键。假设降血压效果小于2mmHg没有实际临床应用价值。如果可信区间的下限为-5mmHg,上限为10mmHg,我们则没有足够的证据可以排除该治疗根本对血压无作用或者它可能会升高血压;如果可信区间的下限为8mmHg,上限为10mmHg,我们则有是够的证据说明,该药不但可以降血压,而且其作用的大小有实际应用价值;如果可信区间的下限为-1mmHg,上限为1mmHg,我们则有足够的证据说明,该药不会有什么实际应用价值。

当一项高质量的研究证明一个干预措施有效且效果足够大时,下一步我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人。比如,在成年人的研究结果,是否可以外推到儿童?男性是否可以外推到女性?轻型病人是否可以外推到重型病人?一个十分有用的原则是,当许多同类研究都显示十分近似的效果时,外推的安全性就会比较大,否则应十分小心。

当地的诊断水平、病人的依从性、医生的技术和能力,以及医院的服务条件,都会影响研究显示的效果在当地可能实现的程度。诊断水平越低,误诊误治的机会就越大,总体效果必然也越差。病人的依从性越低,效果必然越差。病人依从性部分受病人价值取向的影响,病人认为不重要的疾病,就不会十分愿意接受治疗,依从性自然会降低。当干预是非药物性治疗时,如外科手术和针灸,施治者的业务水平和当地的医疗条件十分重要。比如,一项刚刚在美国哈佛大学医学院由20年某手术经验的医生中证明有效的心脏外科手术,很难在我国乡镇医院里完全实现其全部效果。


四、应用最佳证据,指导临床决策

对研究证据进行严格评价后,可形成供医学实践使用的证据,但这些证据还不是决策,高质量的证据也不等于高质量的决策。研究证据只是影响临床决策的因素之一,它只回答了一个科学的一般性的问题,即一项治疗在最理想的医疗条件下是否有效和效果的大小。但是一项有效的干预措施,从经济上讲可能不划算,可能病人不喜欢接受,也可能太复杂在本地实际条件下难以重复,如复杂的外科手术。因此,即使是基于同一高质量的证据,在不同的地区或国家,或是应用于不同的病人,由于经济水平、医疗卫生服务的融资方式、付费方式、伦理观念、价值取向、相关疾病所致的负担的大小,以及病人对治疗措施的接受程度等方面的不同,可能会做出十分不同的选择。比如,在50岁以下的妇女中是否应提供乳腺癌筛查服务这个问题上,基于同样的研究证据,美国和加拿大就作了截然不同的结论。另外,证据往往是不完善的,决策环境千变万化,决策者必须利用自己的临床基础知识和实践经验弥补研究证据的不足,综合实际经济水平、医疗条件以及病人的意见,做出最合理的病人管理方案。


五、后效评价循证实践和结果

临床医生在决策中必须评价(准确地估计)证据的合理性和实用性,结合自己的经验,充分考虑病人的个体差异和可接受性,在将研究证据应用到医学实践后,还需要对该医学实践的效果和效率进行进一步的评估,以证实这些干预对研究对象的效果,从而为进一步改善干预方案,提高干预效果提供参考。

版权所有 ©2018 智医创工具 All Rights Reserved. 沪ICP备12048712号-4