【IPR Group】循证医学:循证医学的诞生Day4

9/22/2019

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9/22/2019 12:00:00 AM

除了前述5个通用的科研板块【科学思维&集成创新】、【文献检索&分析管理】、【研究设计&研究方法】、【数据处理&统计分析】、【科学写作&公开发表】。医学科研还有其独特的属性和内容,即临床流行病学、循证医学、医学伦理学、卫生经济学、医学科技成果转化,五大模块。

在【科研相关的医学辅修课】版块 ,我们将一一系统介绍以上五门学科的主要内容,供大家有基本了解。

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以下讲述循证医学在初级卫生保健&全科医学领域中的科研应用,包含研究内容,研究方法与研究要点

第一节 研究内容

四、循证医学

(一)循证医学的诞生

20世纪80年代末,随着信息与网络的迅猛发展,人类疾病谱的变化、临床科研方法学的兴起、Meta分析引入临床研究、临床经济学发展对医疗实践新的要求、制药业的蓬勃发展等,更多的学者看到临床研究结果巨大的潜在价值,并开始寻找将这些研究证据用到医学实践的方法和途径。

1992年《美国医学会杂志》刊登了加拿大麦克马斯特大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”的文章,循证医学一词第一次在医学文献中正式登场。该文指出,由于医学科学的飞速发展,医生应不断地直接地从科研论文中学习新知识,要做到这一点,医生首先必须掌握检索、阅读、理解和应用人群应用性科学研究报告的能力。然而,传统医学教育正好缺乏对这些能力和技巧的培养,此文提出循证医学的思想,正切中了医学教育中这一缺陷,随后《美国医学会杂志》又刊登了该工作组“解读医学文献指南”的30多篇系列文章,为该方面教育和培训提供了重要的资料来源。与此同时,该文也预示“一种新的医学实践模式正在兴起”。

到80年代初David Sackett(加拿大流行病学活动家,循证医学的先驱,牛津大学循证医学中心首任主任)用临床流行病学的方法和原理指导临床实践,探索基于临床问题的研究,为循证医学的产生奠定了方法学和人才基础。

80年代末出现了跨国合作,对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述,它们对改变世界临床实践和指导临床研究产生了划时代的影响,被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。

进而在1992年Chalmers首先在英国成立Cochrane中心,旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价,以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。同年Gordon在JAMA上发表文章,首创EBM(Evidence Based Medicine)一词。

1993年Chalmers成立国际Cochrane中心协作网(Cochrane collaboration),Sackett担任首任主席,启动了全球合作建立临床研究数据库,帮助人们进行系统综述,把系统评价的结果通过网络和电子杂志发给世界各地的医生和决策者。

1994年,Sackett在牛津创办世界上第一个循证医学中心,亲自开设《循证医学》课程,亲临一线进行床旁循证,开始系统培养循证医学人才。1997年,Sackett出版第一本循证医学专著,2000年再版。

国内在20世纪80年代有数批临床医师到国外进修临床流行病学,并在上海医学大学和华西医科大学成立了临床流行病培训中心。1996年,上海医科大学王吉耀教授将evidence-based medicine翻译成“循证医学”。1999年3月华西医科大学成立了中国Cochrane中心。 


(二)循证医学的相关概念

1.定义

循证医学是指在疾病的诊治过程中,将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑,为每个病人做出最佳医疗决策。

循证医学将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践,旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。

2.循证医学包含四个层次含义:

(1)循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程;

(2)循证医学的核心是高质量的临床研究证据;

(3)临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件;

医生个人的临床专业知识:应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速做出判断的能力。

(4)充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素;

病人的选择与意愿:在临床决策中,患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。

循证医学强调,任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

虽然,过去的医学实践也是基于证据的,但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。经验也是证据,但他们是不可靠的、低质量的证据。

循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。在应用证据时,要考虑病人的特殊性,并根据自己的临床经验,综合考虑各种因素,做出最合适的选择。当高质量的研究证据不存在时,前人或个人的实践经验是最好的证据。

3.循证医学与传统医学的比较

(1)评价结果的指标不同

传统的经验医学更关心疾病、病人的临床表现和实验室指标的改善,以适度疗效指标为主,即用症状的改善、实验室检验结果的变化来评价治疗结果。循证医学倡导以满意的重点指标为主要观察指标,即用重要临床事件的发生率、病死率、致残率、生存时间、生存质量、预后及卫生经济学的指标等为观察指标。

(2)证据的来源不同

经验医学对证据的来源强调动物实验、实验室研究、零散的临床研究、请教专家和教科书;循证医学强调人体大样本随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的临床结果。

(3)对研究方法的要求不同

经验医学的医疗以个人经验为主,对疗效的研究多属局部小样本。而循证医学要求提供证据的临床研究一定要符合方法学原则,用科学可靠的方法来尽可能规范临床研究行为,尽可能将各种偏倚控制在最小范围内。

(4)对样本量要求不同

经验医学阶段对疗效的研究并不是非常重视大样本,常有一个或少数几个医院或医生完成,证据的获得是基于小样本的、短时间的验证,因而具有很大的不确定性;循证医学要求大样本、多中心、大规模的临床试验,具有相当稳定性,结果和结论令人信服,能起到真正的指导作用。

4.META分析

20世纪初,将多个研究资料合并进行统计学分析的想法已经存在。到了20世纪30年代,统计学技术用于不同研究资料的合并。Meta-分析是心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法。20世纪六、七十年代,Meta-分析被引入医学领域用对干预效果的评价。

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