除了前述5个通用的科研板块【科学思维&集成创新】、【文献检索&分析管理】、【研究设计&研究方法】、【数据处理&统计分析】、【科学写作&公开发表】。医学科研还有其独特的属性和内容，即临床流行病学、循证医学、医学伦理学、卫生经济学、医学科技成果转化，五大模块。

在【科研相关的医学辅修课】版块 ，我们将一一系统介绍以上五门学科的主要内容，供大家有基本了解。

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第一节 临床流行病学概述

一、 临床流行病学的定义、起源以及科学意义：

临床流行病学是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史，以及诊断方法和治疗效果评价的交叉学科，是临床医学重要的基础课题和科学研究必需的方法学科，是预防医学的一个重要学科，通过研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施。

1938年美国耶鲁大学John Paul教授首先提出了临床流行病学的概念，他认为传统的流行病学是研究人群中疾病的分布和影响因素的学科，而临床流行病学则是为临床医生和临床科学研究服务的重要方法学，从患者入手研究各种临床问题。

临床流行病学的精髓是培养临床医师的科学思维,为使研究工作打下基础，具有三方面的科学意义。

（1） 提供鉴别研究成果的原则与方法——由于当代社会经济的快速发展,科技的日益进步,特别是生物科学与信息技术的突飞猛进,丰富多彩的新药、新疗法、新诊断技术不断地问世,并涌向临床医学领域,。为了使“人人享受健康”必须要大量的有真实、重要并且能较为普遍适用的医学研究的成果,用以提供为人民的健康服务,这是21世纪医学研究面临的巨大挑战!因此,临床医师如何从新的成果中去鉴别真伪,去伪存真以提高自己临床诊治水平,对此临床流行病学将会提供对疾病病因、诊断、治疗及预后的一系列评价的原则与方法。

（2） 为临床科研提供科学的方法学——临床流行病学紧密地联系医学实践,创造性地应用流行病学和卫生统计学的原理和方法,不断地丰富和发展临床科研的方法学。临床流行病学首先通过调查了解有关疾病的发病率、病死率、病残率以掌握危害人类健康的主要疾病,针对它们发病的病因和危险因素,采取有效的防治措施,并不断地总结其效率和效果,予以综合评价和不断地改进,再付诸实践,最后验证疾病危害人类健康减轻的程度。在这样一个循环效应下,不断地创造新方法、新经验、新措施、新成果,服务于临床医学。

（3）促进临床循证医学实践,提高医疗水平——临床医师如何将有价值的成果转化为人类的防病治病服务,识别和鉴别有用的或无用的成果,并进行科学的分析与评价,以及接受并应用于临床实践,这些问题是实践“循证医学”必须回答与解决的问题。临床流行病学促进了优秀研究成果的产出—即“创证”或者称之为“创造新知识”;同时又用于指导临床实践,即通过应用临床流行病学有关严格分析和评价的标准,去识别最新最佳研究成果（证据）,联系临床实际予以应用,促进临床诊治水平的提高,这个过程可谓“用证”。

二、临床流行病学研究内容：

疾病分布（distribution of disease）指疾病在时间、空间和人群间的存在方式及其放生、发展规律，又称疾病的三间分布。时间分布是指疾病的发生随着时间的推移而变化，病因的种类、分布或促流行因素也在发生变化。具体指标有爆发性、季节性、周期性、长期变异等。空间分布可以是不同国家之间，也可以是国内不同地区间的疾病发生情况。疾病的地方性特点表现为统计地方性、自然地方性和自然疫源性。人群分布是指人口学特征的分布，包括年龄、性别、职业、民族、宗教信仰、婚姻及家庭及流动人口等因素。

描述疾病在不同人群、不同时间、不同地区的频率和表现形式，需要一系列的指标，下面介绍常用的频率测量指标。

（一）描述疾病分布及死亡频率的指标

1. 发病率

发病率（incidence rate, morbidity）一定时期内（一般为1年）、特定人群中某疾病新发病例的频率，其值=某疾病新发病例数/同期暴露人口总数×K，K可以为100%、1000‰、10000/万或100000/10万。短时间局部范围内的发病率为罹患率，罹患率是某一局限范围短时间内发病率。

计算发病率时，要正确理解和计数分子和分母。分子是一定时期内的某病新发生的病例数。若在观察期间内一个人多次发病时，则应多次计为新发病例，如流感、腹泻等急性疾病。而对发病时间难以确定的一些疾病，如高血压、恶性肿瘤等，则应根据统一的标准来确定新病例，一般可将初次诊断的时间作为发病时间来确定新病例。

2. 患病率：

患病率（prevalence rate）是指某特定时间内总人口中某病新、旧病例所占的比例，其值=某疾病新、旧病例数/该时点人口数×K，K可以为100%、1000‰、10000/万或100000/10万。

患病率的分子包括调查期间被观察人群中所有的病例，包括新、旧病例，分母为被观察任期的总人口数或该人群的平均人口数。患病率的高低与发病率和病程有关，主要用来描述病程较长的慢性病的发生或流行情况，如冠心病、糖尿病等。

3. 感染率：

感染率（infection rate）是指在检查人群中某病现有感染人数所占比例。感染率的性质与患病率相似。在流行病学工作中这一指标常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和防治工作的效果，估计某病的流行趋势，也可为制定防治措施提供依据。

4. 死亡率：

死亡率（mortality rate）指某人群在一定时期内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。死亡率可以按照年龄、性别、种族、病种等不同特征分别计算死亡专率。计算时应注意分母必须是与分子对应的人口。比较不同地区死亡率时，若人口构成不同，需要先对死亡率进行标化。

5. 病死率：

病死率（fatality rate）表示一定时间内，患某病的患者中因该病而死亡者的比例。病死率表示确诊病人的死亡概率，它可反映疾病的严重程度和医疗、诊断水平，主要用于病程短且易引起死亡的病例，多用于急性传染病。

6. 存活率：

存活率（survival rate），又称生存率，指随访n年依旧存活的病例数与最初随访病例数之比。存活率是用于评价某些慢性的。病死率较高的疾病如癌症、心血管病等的远期疗效的重要指标。

（二）描述流行强度的指标

1. 散发：

某病发病率维持历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，数量不多，这样的流行强度成为散发。散发不适于小范围的人群，一般用于较大范围的地区。

2. 流行：

流行指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平，一般达到3-10倍。它是与散发相比较的流行强度指标，疾病流行时，各病例间有明显的时、空联系。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同的历史情况进行。

3. 暴发：

暴发是指在集体单位或小居民区内短时间突然发生许多病例的现象。暴发是流行的一个特例，暴发的病例在时间、空间上高度集中，病例多局限于某集体单位或小范围人群中、大多有共同的传染源或传播途径。

4. 大流行：

当疾病迅速蔓延，涉及地域广，短时间内可跨越省界、国界、洲界，发病率超过该地一定历史条件下的流行水平，成为大流行。如流行性感冒、霍乱历史上曾多次发生世界大流行。

（三）临床流行病学研究内容分类：

临床流行病学研究内容可以分为以下七类：

（1）疾病诊断：

临床流行病学从群体观点出发,强调临床医师对诊断必须建立诊断概率的观念,并利用概率观念合理选择诊断方法或方法组合,以期通过较少项目的检查和检验、较少费用、较小创伤,达到临床诊断的目的。据报道,冠状动脉造影、心电图(包括负荷试验) ,对有心肌缺血的患者,两种诊断方法的敏感性分别为95%和及100%,而对于无症状的患者,其敏感性则分别为99%或40%。因此,对有症状的患者,可主要利用心电图检查,因其敏感性高,费用低廉,安全性高。对无症状的患者,心电图检查的敏感性则偏低,应与其它敏感性较高的方法结合应用。冠状动脉造影虽然对两类患者的敏感性都很高,且能确定狭窄部位和程度,但由于其费用很高,并有一定风险,只在某些特殊情况下使用。临床流行病学要研究各种疾病诊断方法的灵敏度、特异度、预测值、似然比等,为临床诊断提供科学的方法。新的诊断方法的出现,无疑给临床诊断带来了许多好处,但也存在一些问题。有些新方法刚用于临床时,其作用往往被夸大,这就需对诊断方法进行科学的评价。

（2）疗效评价：

各种新药或新疗法的临床疗效评价是临床流行病学的一项重要研究内容。任何一种新研制的药物或治疗方法在推广应用之前,应通过严格的临床试验。但在国内外临床实践中,新药物或新疗法未经严格的临床试验考核的情况屡见不鲜。轻易推广未经严格临床试验验证的治疗方法,非但不能达到预期的疗效,还可能给患者带来不良影响,甚至严重后果。最著名的事件就是“反应停”造成胎儿短肢畸形的惨痛教训。再如, 1938年某药厂用二乙烯甘醇(一种芳香性溶剂)做调味剂,制成复方磺胺,上市后当年就造成358人中毒, 107人死亡的惨祸。究其原因就是药物上市前没有进行有效的临床疗效评价。因此,任何一种新药物或疗法在临床推广应用之前都应进行多次随机对照乃至随机双盲对照试验,以检验其疗效和不良反应。经过严密设计的临床试验,可获得新药物和新疗法的真实可靠的结论。临床试验是在安全和有医护人员监护的前提下,在少数人中进行的试验,这样做既可避免因无效而造成的更大危害,又有利于有效药物,疗法的推广应用。

（3）探讨病因

疾病的病因探索是医学各学科研究的重要领域。将病因研究方法所包括的临床观察、实验室研究和流行病学研究综合应用于对疾病的危险因素和病因的探索,是临床流行病学的研究内容之一。在临床进行病因因果关系研究时,除了流行病学病因研究方法外,还包括了临床实践中为探讨病因提供线索的病例分析和个案报告。临床医师长期作在临床第一线,能随时掌握人群中的疾病发生动态,及时获知新的信息,在病因研究中亦能得到患者的较好合作,并应用科学的研究方法学,合理地利用信息和资源,探索疾病的危险因素和病因,为疾病的早期诊断、有效防治以及改善预后、提高患者的生存质量等方面提供真实可靠的科学证据。如美国妇产科医师Herhest关于母亲妊娠期使用己烯雌酚与她们的女儿在青春期发生阴道腺癌关系的研究,仅用8个病例和32个对照,共计40例样本,采用病例对照研究方法,没有任何精密仪器就取得了令人信服的病因线索,成为临床流行病学研究的典范。

（4）循证医学

循证医学是临床医学的新领域,即提供给患者的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上,要求临床医师运用新的技术方法,包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法,以获得最真实可靠的信息,然后依据这些证据,对患者的诊断和治疗做出决策,对疾病的预后进行判断,从而提高医疗水平。

（5）卫生经济学评价：

临床医学研究的结果应对其社会效益及经济效益进行评价，应用卫生经济学的原理方法，计算其成本—效果(cost-effectiveness)、成本—效益(cost-benefit)以及成本—效用(cost-utility)，并进行比较和评价，以肯定那些成本低效果好的研究成果，使之能推广应用。

（6）疾病预后：

研究疾病预后是指对疾病的各种结局进行概率预测。对目前没有特殊治疗方法的疾病主要是研究其发病的自然转归,即通常所说的疾病自然史的研究。对有特效治疗方法的疾病主要是研究其经干预措施后的临床转归。这些转归包括痊愈、并发症、致残、致死、恶化、复发、生存期限等。这些是临床医师经常遇到,也是患者及其家属最感兴趣和迫切需要了解的问题。由于疾病从发生到产生一定的结局,需要一个较长的过程,而医师在自己的临床实践中能亲自观察到的疾病结局总是有限的,因此,很难根据个人经验对疾病预后给予准确、客观的解答。这就要求评价别人的或自己从事的疾病预后的研究。

（7）临床决策分析：

提高临床决策的科学性,必须以各种概率数量为依据,以策略论和概率论的理论为指导,经过一定的分析、计算,使复杂的临床问题数量化,才有可能选择最佳行动方案,这就是临床决策分析。任何一项决策,对患者来讲,理论上应该是必要、安全、有效和经济的,但在临床实践中,很多决策并不符合上述要求或原则。如冠状动脉搭桥术在美国曾非常盛行,仅1981年就施行了16万例,耗资30多亿美元,但某些随机对照研究表明,患者术后5年生存率并无明显改善,其原因是手术适应证掌握不严,决策失误。此类问题在我国亦不鲜见。如有报道认为,我国不合理用药占用药者的10%～30%,特别是抗生素类药物的滥用,导致细菌广泛耐药,给临床治疗带来很大困难。因此,应当树立临床决策的利弊得失观念,提高临床决策的合理化程度。决策分析亦可为卫生行政管理提供参考和依据。近年来临床流行病学引入卫生经济学的方法,进行临床经济学评价,包括最小成本分析、成本-效果分析、成本—效用分析、成本—效益分析等,取得了许多新的研究进展,这也是临床决策的重要部分。

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