让专家“手把手”教我们做科研
作者：周毅越整理，复旦大学附属中山医院祝珠教授、寿涓副主任医师审阅 来源：中国医学论坛报
2012年9月21日，“中华医学会全科医学分会第六届青年委员会（简称全科青 委）第一次会议暨《全科医学周刊》科研论坛启动会”在上海召开。会上，首先由上海市两位全科医生各介绍了一项他们所在社区卫生服务中心开展的研究；然后， 中华医学会临床流行病学会主任委员、中华医学会消化病学分会委员兼肝胆疾病协作组副组长、国际临床流行病学工作网（INCLEN） 常务理事王吉耀教授对这两项研究一一进行了详尽点评。中华医学会全科医学分会主任委员祝珠教授表示，这次会议为与会的全科青委委员提供了一次与循证医学专 家面对面的交流机会，与会代表通过有针对性的指导进一步学习了如何确定科研选题的价值及怎样更科学地进行研究设计等知识，而且，此次会议也是对全科医生科 研教育的一次开拓性探索。会上，《中国医学论坛报》副总编龙华和《全科医学周刊》主编许倩还与参会者讨论了走近全科医生、开展科研知识普及活动的可行性。 这次会议是一次很好的试水，为拟于今年12月在上海拉开帷幕的“《全科医学周刊》科研论坛”做了良好的准备。
■研究1
季节气温改变对高血压患者血压影响的初探
研究背景 超过50%的心脑血管病发生和死亡与高血压有关。心脑血管疾病死亡居上海市静安区江宁路街道社区居民死因的首位。截至2011年底，江宁路街道社区高血压管理网络共纳入7000余例高血压患者，这为此研究的开展提供了条件。
研究目的 拟在控制性别、年龄的情况下，通过研究描述季节性气温改变对高血压患者血压的影响。
研究设计 在江宁路街道社区＞60岁的常住居民中，选择符合以下条件者：① 未患高血压、糖尿病及心脑血管疾病者；② 改善生活方式后血压达标的1、2级高血压患者（排除糖尿病和冠心病者）；③ 使用降压药物治疗的1、2、3级高血压患者（排除糖尿病、冠心病者）。 随机纳入符合①或②的对象各100例，符合③的对象400例[分为钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和联合用药4组，每组100例]。
研究前先进行1个月健康生活指导，督促受试者调整生活方式；入组前先调整好治疗组用药，保证入组前受试者血压尽量达标，研究期间不可变更治疗药物；研究时段内受试者家庭不可开启空调。
观察受试者2个季节（平均气温差异在10 ℃以上），在秋季和冬季分别连续5天规范采集所有受试者晨起（8：00~8：30）的门诊血压，数据统计取平均值。通过数据分析观察高血压患者季节性血压均数的变化趋势。
（此项研究由上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心 沈天寒 医生汇报）
■专家点评
通过文献检索确定选题的创新性、学习设计的科学性
评价选题的价值性
众所周知，血压在不同季节会有波动，天气寒冷时血压升高，能否科学地观察气温对血压的影响呢？研究1设计者的想法很好，但确定选题时一定要注意：是否已有相关研究存在？现有研究的科学性如何？可否在现有研究基础上改进？总之，选题的创新性很重要，因此，首先要检索国内外是否有类似研究。
目前，有许多专业的医学数据库，如国外的MEDLINE和EMBASE、国内的中国生物医学文献数据库等，将选题的关键词输入数据库就可进行检索。此外，还有种最简单的方法，就是直接用网页的搜索引擎检索。
例如，对于研究1，将高血压与气候的关系翻译成英文“relationship between hypertension and climate”后输入google，可搜索到很多相关文献，说明许多人已对此进行研究。
然后，将检索出的文献一一打开，看看别人是怎样设计研究的、大多数的相关研究结果又是怎样的。在用前述关键词检索出的文献中，检出的第一篇文章是发表于2002年的英国研究，其结果为，气候虽可影响血压，但住宿条件对血压的影响更大。将其他检索出的研究也都看过后发现，现有研究均表明气候与血压存在相关关系。因此，可以认为此问题的结论较肯定，再就此开展研究的创新性不大。
在确定科研选题时，切忌“人云亦云”。就像香港中文大学的沈祖尧教授所说：“做研究是为了改变临床实践。不是别人说什么都一定对，我们应有提出问题的习惯。应从医学训练阶段就开始培养这种习惯。”
评价设计的科学性
研究1在设计上可能存在一些问题。研究设计要求受试者家庭不开空调，我们必须探讨其可行性。大家都知道，上海的冬天还是比较冷的，多数家庭都会开空调取暖，那这时这个研究设计就不合理了。因此，在设计研究时，一定要注意干预措施在真实世界中的可行性。
平时，我们可以多看看医学期刊，看别人是怎么设计研究的。对于同一选题的研究，若别人和自己的设计不同，这时就要想一下为什么别人这样设计。此外，对于国外已开展而国内还没有的研究，我们可以多看看国外的相关论文，如果设计得好，我们可学着在国内这样做。
■研究2
社区住院脑卒中患者营养状况与并发感染的调查
研究背景 国外研究显示，在卒中患者中，与营养正常者相比，营养不良者的6个月病死率或严重残疾率更高。长期以来，我国的临床医生对卒中患者的营养管理一直都不够重视。
研究目的 调查卒中后住院患者营养状况与感染发生的关系。
研究设计 计划纳入60~80例在殷行社区卫生服务中心住院的≥18岁、病程≤5年的脑卒中患者。制定《殷行社区脑卒中住院患者营养状况调查表》，采用队列研究方式调查卒中后各项营养学指标、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力测评及感染和并发症的发生情况。若下列指标中两项或两项以上为阳性，则可诊断为营养不良：① 体质指数＜18.5 kg/m2；② 三头肌皮褶厚度＜正常人群标准的90%；③ 上臂肌围＜正常人群标准的90%；④ 血清白蛋白＜35 g/L；⑤ 血红蛋白＜100 g/L；⑥ 甘油三酯＜0.5 mmol/L。终点为发生肺部、肠道或泌尿系统感染或褥疮。
开展难点 目前研究开展存在以下几个难点：① 因现无特殊的评估工具和测试方法常规评定卒中患者入院时的营养状况，故须确定采用何种方法作为卒中患者的营养状况评定工具；② 目前还没有统一认可的判别营养不良的金标准，故须确定营养不良的判断标准；③ 出院患者容易失访，考虑若与团队医生配合或可更有效地随访。
（此项研究由上海杨浦区殷行社区卫生服务中心 陆斌 医生汇报）
■专家点评
对照每类研究特点确定适合的研究类型、改善设计的科学性
选题的价值如何
研究2的选题很好，研究者也查阅了许多文献，可以说这是个很有意义的想法。
设计的科学性如何
研究2对营养状况的判断指标设定较好，以此为标准进行研究应该没问题。但设计随访1年，有必要这么久吗？随访的可行性又如何呢？这点还须再考虑。另外，设计采用队列研究方式，这可能存在问题。
从队列研究特点判断设计是否合理 先让我们看看什么是队列研究。它是指将特定人群分为两组或多组，从暴露到结局的方向进行的研究，这是明确疾病发病率及其自然史的最佳方法，这种研究方式还可用于研究由单一暴露因素导致的多种研究结局，因此，这是一种预后研究，即比较某种因素存在与否对预后的影响，比如研究2。
预后研究评估疗效的指标包括生存率、生存曲线和生存时间等。
预后研究有一定预估性，其必须包含三个要素：① 定性预估，即会有什么样的结果发生；② 定量预估，即这些结果发生的可能性有多大；③ 时序性预估，即这些结果发生在何时。根据此要求，开展研究2时就须考虑营养状况是否与感染发生有关、发生感染的可能性有多大、感染在卒中后多久发生这几个问题。
在判断预后研究的科学性时须考虑以下问题：① 是否已确定一个有代表性且定义明确的患者样本群；② 所有受试者是否是在相同的病程时期开始随访的；③ 随访时间是否足够长、足够完整；④ 对结果的评定标准是否客观、是否存在偏倚；⑤ 是否对重要的预后因素进行了校正；⑥ 终点事件是否明确。参照以上各点，我们可确定研究2已明确定义了卒中人群和终点事件，并已考虑到可能影响预后的重要因素。但研究2在设计上以下几点仍不明确。
1. 纳入者是否处于同一病程时间点上。对于一个队列研究，须特别注意保持纳入队列的受试者基本情况相同，这样才能保证科学地进行比较。绝不能将刚刚发生卒中者和已发生卒中半年者进行对比。
2. 能否保证随访的质量。对于一项研究，若失访率很高的话，则它的参考性就不大了。
3. 是否结果足够客观。这点上研究2可能存在一个重要问题。随访1年的时间较长，其间患者营养状况是在不断变化的，若由营养不良变为营养较好，这时研究队列应如何控制呢？
综上所述，可能通过队列研究方式进行研究2较困难。
通过分析研究的分类选择合适的研究方式 若队列研究不合适，那么选择何种研究方法更科学呢？要回答这个问题就要首先复习一下研究的分类。
研究分为很多种（图1），不同类型的研究特点不同。其中，病例对照研究、队列研究和横断面研究都是用来了解暴露因子与疾病关系的，这3种研究的区别在于它们在设计的时间方向上存在差别（图2）。
在制定指南时，专家们通常将随机对照研究作为高级别证据，而横断面研究的证据级别却比较低，但这并不意味着这种研究的参考性不大。横断面研究（cross-sectional study） 又叫现况研究，是流行病学调查中最常用的方法，其通过抽样调查来描述疾病发生的时间、地点、人群特征，并对同时存在的危险因素进行定量研究，探寻原因不明 显疾病的病因线索。例如，国际知名的《新英格兰医学杂志》曾刊登我国学者发表的“三聚氰胺污染的配方奶粉与幼儿尿路结石”研究，此研究就是个横断面研究， 但科学性很强。因此，若选择合理，横断面研究也很有价值。
研究2可改为横断面研究，这样比较好操作。但其中还须进一步探讨受试者应定义为发生卒中多久的患者。其他医生若想开展类似研究，可先对多种因素进行横断面调查，大致了解多种因素与疾病的相关性，然后选取其中相关性高的因素进行队列研究。