浅谈全科医生社区科研项目的选题
作者：上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心 杨祺 来源：中国医学论坛报 日期：2013-03-05
临床医学起源于人类对自身疾病的认知与谋求身体健康的过程，其发展是实践经验和科学研究长期积累的结果；全科医学作为临床二级学科，要求全科医生一 方面注重全科实践，另一方面还要加强科研探索，唯有此，全科医生才能真正成为居民健康的“守门人”，全科医学也才能不断走向纵深。医学科研的目的是认知疾 病与健康的本质、揭示疾病发生发展的规律、改进疾病诊断与治疗、提高个体与群体的健康水平，最终促进社会进步。研究主要分为基础医学、应用医学及预防医学3类，结合全科医疗的特点，全科医生的科研方向重点应放在应用与预防医学研究上。在明确了全科医生开展科研的意义与科研方向后，应如何选择科研题目呢？青年医生杨祺工作在社区卫生服务中心，同时是上海医学会全科医学专委会青年委员会委员，曾参加数项科研工作，积累了一些经验。本期“科研论坛”专栏特别邀请他就科研选题谈谈自身看法。
勇于实践，捕获灵感
首先，经过细致观察和缜密思考，发现在实践过程中存在的困难或问题，提出问题的解决途径。例如上海市华泾镇社区卫生服务中心脑瘫儿童的社区康复就是在长期实践的前提下提出并多次获得市级立项的课题。
其次，通过偶然发现，获得新的路径，进而提出科研的新思路。英国细菌学家亚历山大·弗莱明发现青霉素堪称偶然发现的经典案例。
但灵感的获得是以付出艰苦劳动为基础的。以上两种形式是相辅相成、互有交叉的，概括来说就是，选题来源于强烈的科研意识、勤劳刻苦的学习和丰富的实践经验。
注重学习，关注动态
查阅文献 社区科研的选题往往比较宽泛，从疾病来看，可开展慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等）研究。从人群来 分，可实施某类重点人群（如高危人群、独居老人、失独家庭、孕产妇、儿童、残疾人等）的研究。从卫生服务角度而言，可进行绩效考核、双向转诊、家庭医生责 任制模式等的研究。从具体内容来做，可涉及预防、医疗、保健、康复、健康教育等。鉴于此，选题前查阅文献的重要性则凸显出来，这样可掌握国内外相关学术动 态，搜集相关的参考资料。了解是否有同仁做过类似研究，如果已有人做过相关研究，须仔细分析前人的研究结果，是否还有一些重要内容尚未深入探讨或未找到答 案，甚至是之前的研究可能走了什么弯路。另外，应关注全科医学及社区卫生改革近阶段的重点、热点问题在什么方面。
积极参加各类活动，了解行业动态 只有积极参加各类学术活动才能加强学习，了解社区卫生服务的前沿动态，在选择科研课题 时既避免立题过于肤浅又避免重复，把握住关键问题，提出创新性思路。例如目前不少的社区科研聚焦在慢性病的预防、管理和康复上，上海市斜土社区卫生服务中 心开展的关于高血压和糖尿病群组干预的几项课题就充分体现了上述内容。2012年上海市徐汇区数家社区卫生服务中心关于家庭医生责任制的课题立项也是在详细分析社区卫生改革重点工作的基础上提出来的。
大胆设想，小心求证
创新性 创新是科研的固有特性，这不仅指前所未有的开创，还指在前人基础上继续突破。如在前人研究的基础上，从干预方法、操作模式、结果分析中有所发现，补充了新的内容、观点或获取途径，在实施过程中体现出更好的成本-效益比、服务效率等，这都是创新，只要含有这些元素的选题就有很好的学术价值和推广意义。因而，每位对科研存有兴趣的全科医生均无需妄自菲薄。
2004-2006年关于全科团队服务模式的市级课题立项仅上海市徐汇区就有“全程无缝链式”、“四元一体”、“户籍医生”等数项研究，这些无疑都是大胆设想的最佳诠释。
可行性 科研选题在创新的同时也要注重可行性，这主要包括有没有必要去研究、在技术上有没有能力开展、研究中所需的条件是否具备、样本量是否充足、研究对象的依从性如何等。
在2012年12月“《全科医学周刊》科研论坛第一期”上，复旦大学公共卫生学院赵耐青教授点评时列举的肺癌患者吸烟率调查研究中，病例组、对照组分别为肺癌和非肺癌患者，但研究者未考虑到确诊肺癌的患者大多已戒烟，结果得出肺癌患者吸烟率低的结果，即因所谓的选择性偏倚使研究失去意义。
因此，全科医生在选题过程中须对提出问题、整理选题、掌握进展、建立假说、选择研究方法与预试验等各个环节仔细论证可行性。
大处着眼，小处着手
实际需求是科研的原动力，也是科研选题的首要原则。社区科研要解决的问题不是“屠龙绝技”（如基因研究），而是在社区医疗实践中所遇到的实际困难，尤其是迫切须处理的问题（如心脑血管病、糖尿病、肿瘤的防治）。
例如，《中华全科医师杂志》2012年7月刊登的两篇关于社区慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的课题研究论文分别从全程化药学服务的成本-效果与自我效能影响因素角度选题，以常见的COPD患者为研究对象，找到开展研究很好的切入点；另外，郑州大学第一附属医院汪群英等3位医生针对肿瘤患者直系亲属开展流行病学调查，并发表了《胃癌患者直系亲属幽门螺旋杆菌感染情况分析》论著，其实这也是全科医生完全能做到的。这3个项目都是大处着眼、小处着手的体现，非常值得思考与学习。
记得我曾撰写名为《以家庭为单位社区健康管理模式的探索》的标书，评审时有位专家问我这个健康管理模式要解决什么问题、到什么效果，我无言以对，这从反面反映出选题开口大、内容宽泛的弊病。这样的研究不是某一位全科医生或某一家社区卫生服务中心可承担的项目。
集思广益，合作共赢
木桶理论指一个木桶能盛多少水取决于最短的木板。同理，若科研选题仅依靠个人力量，则个人思路的优劣往往决定了选题质量；若集思广益——“补短板、紧缝隙”、加强专家指导——“强桶底、调斜面”，才能打造更大、更有深度的“新木桶”。如我们社区卫生服务中心2012年成立了科研团队，通过整合精锐、合力攻关使整体科研能力提升。
此外，全科医生还应善于利用各种资源，在参与各类合作课题或分配的项目工作中寻觅新思路，如在大型流行病调查中挖掘合适的着眼点或与二、三级医院或科研院校合作针对同一研究对象不同内容开展的选题研究，在这些合作交流中，既开拓了眼界，又能得到专家指导。