医患沟通学:《医患交流手册(第五版)》 :医生应该如何与患者谈话及为何交谈2Day5

Tuesday, August 21, 2018

彼得·泰特

全科之窗|ABC平台编辑

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8/21/2018 10:15:25 PM

控制权

再来回看一下图2- 1 的 模型,并思考一下“控制权”。这个图是一个医患交流控制权转换模式图,在右侧栏里,医生占据很大的控制权,随着诊疗程序渐渐转换成患者的程序,医生的控制 权也随之慢慢消失。这并不是说以患者为中心的医生没有控制权,而是说他们具有较少的直接控制力和更少的权威性。另外,在这里要讨论一下医生控制权的本质。
患者常常选择就诊于显示控制权的医生。换句话说,也就是一位具有绝对权威和突出能力的医生,他的说法能缓解患者的焦虑。“医学权威”的定义分为3个部分:卓识权威、道德权威和超凡权威。尽管第一次见到这些字眼可能会令人厌烦,但请耐心一些。
◆  卓识权威可定义为,医生在具有广博知识和经验基础上向患者讲解病情的权利。这意味着,医生必须比患者知道的或至少看起来知道更多的医学知识。然而,这只能作为医生权威的一部分。虽然生化学家可能更熟悉医学某一特定分支的内容,但在需要时患者更多求助的是医生。
◆  道德权威是基于社会对医生的期望,医生控制和明确指导患者的权利。为维护道德权威,医生必须始终把患者的利益放在第一位,这句话出自希波克拉底宣言。另外,社会也普遍尊敬医生,这表明医生的行为被认为是社会的权力,也是他们个人的善行,这两者是一个强有力的结合。
◆  超凡权威是这3 个概念中最难定义的,它类似于人类创造魔法的定义,起源于早期的医学与宗教的统一。在 西方文化中,它与死亡的可能性及医生处理问题的重要性有关。对许多患者来说,希望医生多少有些魔力,需要用某种说不清的东西增加卓识权威和道德权威,这或 许仅仅是为了对抗那些偶发事件所寄予的希望。许多医生不知如何建立超凡权威,他们冠以教士的外表,使用繁杂模糊的仪式,使自己更像是一个主教,而不是医 生。
每一位医生都有这3 种形式的权威,尽管有些医生在与患者或他人交往中不知如何去发展卓识、道德和超凡的权威因素,但可回想一下那些你遇到过的有权威的医生,并思考他们权威的本质。
举例来说,如图2- 1 中所示的一个以病人为中心的医生,与他的以医生为中心的同事一样具有道德权威,却因为过多地与患者分享信息,而降低了他的卓识权威。由此阐明了一个基本原理:控制信息能提高医生的权威,并限制患者的参与。许多医生对有一定医学知识、好询问的患者感到不安,因为他们降低了医生的控制力。有些以患者为中心的医生,特别愿意去试图揭开医学诊断和治疗的神秘面纱,这就削弱了他的超凡权威,进而也失去了控制场面的能力。这样做需要点勇气,特别是第一次试用这个策略时尤其如此。
许多医生,特别是正在接受培训的医生,害怕失去控制力,害怕面对患者太多的疼痛和忧虑。 你可能发现,自己不去问这些重要的问题,以免打开患者情感的潘朵拉盒子,而被从里面迸发出来的内容所淹没。这些医生利用自己的控制权关闭了患者的潘朵拉盒 子,使自己的情感处于没有威胁的状况。然后,这种行为方式可能会渐渐固定下来,并持续在他们的整个职业生涯中。千万不要这样!否则,你失去的将远远大于你 得到的。
如果愿意的话,医生可以通过许多方式增进自身的超凡权威。烘托医生权威最明显的方法是:白大褂、给人印象深刻的神秘小玩艺、从属人员、大的桌子配上大椅子、挂在墙上看起来大大的执照、难以理解或背对患者放着的计算机屏幕等等。医生可能用隐晦、神秘的公告式语气进行交流,并冠以“医学谈话”的名义。为了增强效果,还会凸显一些“若不正确依从治疗,会带来可怕的后果”之类的警告。像体格检查、开处方这些特殊的仪式,如果不加以足够的解释,则更显示出超凡的魅力。
问题是大量的证据表明,这种人为的医疗权威形式,并不是非常有效的,显然也不能增进患者 对其的理解,因为医生的目的不在于此。运用这种交流方式的常见理由是,它可以使患者做对自身有好处的事,然而实际情况并非如此。有关患者依从性,也就是现 在常用的叫做“遵从医疗建议”的文章,对这些医生是非常不利的。
用三分法的尺度来描写患者的依从性,既容易记忆,也容易实施。
◆  三分之一的患者接受医生的建议,并按照它去执行,结果证明了医生的建议是有效的。
◆  三分之一的患者重视医生的某些建议,但达不到行之有效的程度。想象一下,医生给喉咙痛的患者开些口服药,喉咙痛的时候他可能会一天里吃上几粒,不痛的时候早就忘记了。然后,当喉咙再痛的时候再去找医生,如此往复。
◆  三分之一的患者根本不理睬医生的建议。
原想在本书中能欣慰地公布最近的证据,以表明上述情况有了改善的倾向,但遗憾的是到现在还没有足够的证据。很多报告表明,医生乐观地自以为是的情况,实际是上述第三种情况。
以常见的、威胁生命的成人糖尿病为例。糖尿病是一种能导致失明、有严重的循环系统问题的疾病,并有着相当高的发病率,许多患者需要至少两种药物才能把血糖控制在适宜水平。在现代许多分析中,常常估计患者会100%地遵照医生所开的处方吃药。但事实如何呢?2000 年初,在苏格兰的泰赛得进行了一项认真深入的研究。该研究观察了1000 例糖尿病患者,结果表明:服用一种药物的情况非常符合上述三分法规律,只有33%的患者按照医生所开处方吃药;然而,当医生给患者两种糖尿病药物的处方时,坚持服药的患者比例下降到13%。2005 年的一个综述显示,长期坚持药物治疗的患者随着时间的推移其比例逐步下降,3 年后平均下降了50%。
如果你想成为世界上最好的医生——以你来之不易的经验,请认真仔细地想一想,你具有能在20 步之外识别黄指(趾)甲综合征,并能够使患者完全恢复活力。但是在有些情况下,超过三分之二的患者不听你的建议,你能有多大的作用?怎么能肯定这种命运不会降临到你的头上呢?你想拥有绝对控制力吗?
现在,关于“依从性”这个词有些有益的争论,也有些卑屈关系的味道。正如我前面提过的,许多专家主张使用“一致性”来代替这个词,还有些人喜欢用“坚持性”。盲目地听从医生的建议,不仅是少见的行为,而且因为其罕见,在某些情况下被认为是不正常的。
现在考虑一下下面的情况:你 正生活在医生角色历史性转换的时刻,不再是超自然秘密的守护者,也不再是医学智慧的源泉;你的许多患者对自己的疾病状况了解得比你多;正如现在这样,你的 工作变成了患者的医学翻译;互联网打破了原有的规则,过去的交流策略已经行不通了;与患者共同作决定,已成为一个必需的、和谐的原则。


作者简介
作者:(英国)彼得·泰特(Peter Tate)
译者:潘志刚 刘化驰
主审:杨秉辉        

彼得·泰特,1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生,在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间,他还担任全科医学的教师,其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人,在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起,他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官,并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》(均由牛津出版社出版)。

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