医患沟通学:《医患交流手册(第五版)》 :不同控制点患者的例子 Day7

Sunday, June 16, 2019

彼得·泰特

全科之窗|ABC平台编辑

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6/16/2019 10:13:45 PM

——王女士是一个50岁、体重120千克的吸烟者,她憎恨医生。

王女士:“医生,我曾来看过膝关节病,也采取了一些措施, 但我已经痛得不能忍受下去了。”

医生(叹口气,内心却在抱怨):“王女士,你知道问题所在,你真的应该减肥。除非你的体重减掉21千克,否则对您的关节我没有什么好办法。我打算送你去营养学家那里,然后我的护士将定期为你称体重,以保证你能一直严格地执行减肥计划。”

 

王女士想要的是解除疼痛的医疗魔力和一些相对容易做的事情。她非常清楚自己的体重问题,但并不认为它与疾病有关,当然也就厌烦了从20岁开始就一直在听的医生的老调。她认为,治疗她的疼痛是医生的职责,而非自己的责任。遗憾的是,你作为她的医生,一点也不同意她的观点。你与患者的观点不匹配,你认为她应为自己的疾病承担责任:她应该减肥,这样才能有利于她膝部疾病的好转。你认为她膝部的疾病是她自己的过错,这将导致诊疗的困难和一系列的就诊,直到其中一个医生打算改变她的观点。你能改变吗?你应该这样做吗?这位女士认为她的健康是医生的责任,显然是一个强词夺理型的患者。

下面是强词夺理型另外一个较普通的例子。张小姐,20岁,是一个严重的神经质患者;她有一些较大的笔记本,主要记录了一些小的疾病和症状,因使用过多已模糊不清。下面是关于一段她与医生交谈的叙述。

张小姐:“医生,我很担心,我总是全身乏力,男朋友说我一定有严重的疾病。你认为又是病毒感染吗?”

医生(无可奈何地带着顺从而世故的口气):“不是病毒感染,这我们以前曾讨论过"是你太担心了,不要担心你的病,应该到户外去尽情地活动,你没有生病”。

 

你几乎完全正确,但第二天晚上你却看到她从你同事的诊所出来,为什么?也许是因为她想让你理解她的害怕,为她的不适负责,给她一个合适而不严重的小毛病的诊断,以此来引起她男朋友的关心,而你根本没想过这样做。

那你本应该做些什么呢?你可以将识别她的诊疗愿望作为一个良好的开端,然后用一些好的理由对诊疗加以控制。或许这是我们一厢情愿的想法,你可以识别她的愿望,但她可能既不接受也不希望成为你程序的一部分。没有什么商量余地,没有“给予与接收”,没有变好的可能,也许给予一些明智的同情才是有益的。

例如:

任何事情都要花费精力,这确是一种不适的感觉。告诉我你感觉怎样……你一定有这样的担心……你认为可能会怎样?……我发现,与你有同样感觉的人确实常常感觉很糟糕,你呢?

 

另一类常见的令人头痛的情况!你该怎样应付呢?朱先生是一个好反省、常为琐事担忧的人,患有许多小毛病,也有自己的一系列相应的对策,想与你讨论。

认为我应该服用锌片治疗我的心脏病吗?上个月我的胆固醇水平是5.6mmol/,你能帮我复查一下吗?看看我的胡桃加鳄梨的食疗方法效果如何?

 

这个人的诊疗程序清楚地表明:他能控制自己的健康,是一个明显的内在控制型患者,但又希望医生多多参与,带有明显的疑病色彩。你应该如何对待?是让他尽快离开这个房间,还是帮他自我反省? 抑或是训练他能以合理的方式接收你的 服务?

让我们再来看看你的诊疗程序,也许你是一个好心的、喜欢干涉的预防学家,尽一切可能阻止肥胖,反对吸烟和懒惰。雷先生是一个典型的外在控制者,因为喉咙痛来就诊,浑身散发出一股烟酒味,他摇晃着的屁股弄倒了你的血压计。

来吧,医生,不要讲你的那套道理了,给我用点青霉素。

 

现在怎么办?根据你自身的诊疗程序,你可以有许多应对策略,但哪一个有效?怎样做才能既满足你,又有益于患者?


影响控制点

李太太第一次去看她的全科医生时,有好多话要对医生讲。 但她既不想有被控制的感觉,也不是一个宿命论者。她希望医生能引导这次谈话,也确实想让医生能解释一下自己的病情,并给她开一个转诊单。她不能归类于上述所说的3类人中的任何一类,但或许最接近强词夺理型的。只有给予其支持#明智而审慎的同情以及教育,才能够帮助我们控制她对疾病的担心。

只要医生愿意,控制点是能被影响的,这是一件好事。这有点像政治游戏——我们中的大多数人,或支持左翼,或支持右翼,但有时也会受引诱而做其他的选择。同样地,大多数人的控制点是一种倾向性,而非其本身固有的一部分。进一步说,关于健康问题的外在或内在观念不是绝对一成不变的。例如,尽管从内心来讲我或多或少是一个宿命论者,但是我还是要买大而结实的汽车,因为我相信这样的车对我的家人或者我自己更安全。

如果从事医疗职业的人员的交流策略是对的,是朝着提高人们对自己健康的关心、为自己的健康负责的倾向发展的——我相信应该如此。但现在,只有内在控制型患者易于接受医生的建议。另外,有50%~60%的患者需要做些说服工作。然而,这种努力不仅在于可以使患者更好地遵从医疗建议,还有其他许多理由可以证明,这么做可能是值得的。2001年的一项回顾性文章提到,在5种行为中,外在控制型患者的不良健康行为发生率比内在控制型患者的高40%。宿命论者的健康得分与同样的6种健康行为下降20%有关,同时,强词夺理型患者的健康得分与健康活动的变化更相关。

现在要警惕另外一种控制。例如1型糖尿病,许多年轻的女孩子很快发现提高她们的血糖水平可以减轻体重——高血糖相当于小懒汉,因此她们有意作出一个危险的决定,为了眼前的好处而把自身的健康置于长期的危险之中。这种算是内在控制型,还是宿命论者?只要问一下你的糖尿病患者,就会发现这种情况相当普遍。

根据控制点的不同,每个患者都需要不同类型的交流。研究发现,医生的交流风格总的来说是相当不灵活的。那么,作为医生,我们能否不花费一生的时间学习交流技巧就能获得这种灵活性呢?

答案是不能,而且必须探索患者的想法。如果我们知道患者的愿望,并且对他们的内在控制点略有所知,我们就可以至少 理解他们的部分想法。如果不必要全部理解的话,就告诉他问题的所在,并提出我们的建议。那么,交流因此变得个体化,自然也就变得更灵活。

在第四版出版和本书第五版编写期间,我曾生病了一段时间,且病得很重,我自己在这方面也有些曲解。我用一位医生在《英国医学杂志》上描写自己患病时想法的话作为本章的结束语。

 

我想要知道的不是10个患者中有一个会受益,而是我是否属于这幸运的一个。

当我结束治疗回到我的诊所时,确信我会关注我眼前的患者,以及反思我的传统交流技巧。

——谢菲尔德·G.个人回顾.BMJ2003

作者简介
作者:(英国)彼得·泰特(Peter Tate)
译者:潘志刚 刘化驰
主审:杨秉辉        

彼得·泰特,1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生,在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间,他还担任全科医学的教师,其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人,在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起,他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官,并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》(均由牛津出版社出版)。

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