高血压、糖尿病、血脂异常三种疾病并非孤立，常合并存在，并被习惯性简称为“三高”。目前我国18岁及以上人口的高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为27.8%、12.4%和33.8%，然而我国居民对“三高”的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。目前基层已成为高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病防治的主战场，《健康中国行动-心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》要求到2030年高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率均达到70%，治疗率、控制率在2018年基础上持续提高，35岁以上居民年度血脂检测率达到35%。

目前尚无适用于基层的“三高共管”相关的规范、共识和指南，为提高基层医生“三高共管”的意识以及为其提供科学可行的技术支持，由北京高血压防治协会、中国老年学和老年医学学会、北京市社区卫生协会、北京健康促进会共同组织制定了《中国成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治专家共识》，并于2023年12月24日在北京召开了共识发布会。中国医师协会全科医师分会名誉会长杜雪平、北京市医疗卫生服务管理指导中心主任张文中、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩、北京市社区卫生协会常务副会长兼秘书长王力宇、北京市东城区社区卫生服务管理中心主任王芳、北京高血压防治协会社区管理专业委员会主任委员王红、北京社区健康促进会全科医学部主任宋妍、清华大学第一附属医院全科医学科主任姜岳等专家及共识撰写小组专家，以及来自基层的全科医生代表参加了共识发布会，并对共识的发布给予了积极评价和高度认可。

姜岳教授在会上汇报了《中国成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治专家共识》撰写的背景、意义、临床问题设计、临床管理路径，并指出自2023年7月6日启动制定《中国成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治专家共识》至今，共识撰写小组召开线上、线下会议20余次，检索证据数据库6个以上，最终参考文献100余篇，充分结合了循证医学证据，确定纳入了21个问题，主要包括“三高”的危险因素、高危人群、诊断标准、综合治疗目标、药物治疗、健康教育、依从性和管理等方面内容。基于国内外指南、临床研究数据等证据，充分考虑各基层医疗卫生机构医疗资源、卫生经济学、疾病特性以及患者意愿等，经过多次讨论和投票表决，形成21条推荐意见，旨在为基层医生 “三高共管”提供科学可行的技术支持，并填补该领域空白。

共识使用者与目标人群：本共识供基层医疗机构全科医生、乡村医生，以及健康教育人员、护士等相关的专业人员使用。共识推荐意见的应用目标人群为中国18岁及以上成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常的高危人群及患者。

推荐意见1：

引起“三高”的危险因素主要包括不良生活习惯，超重／肥胖，胰岛素抵抗等异常机体状态，精神心理异常和睡眠呼吸障碍等疾病因素，以及经济因素、受教育程度、社会地位和职业等其他因素。

推荐意见2：

基层医务人员需要掌握如何识别和筛查“三高”高危人群，明确其筛查方式、内容和频率。

推荐意见3：

基层医务人员应提高正常人群的“三高”预防意识，及时识别和筛查“三高”高危人群，做好早期预防工作。

推荐意见4：

目前国内没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病诊断标准，其中血脂异常诊断标准主要适用于ASCVD低危人群。

推荐意见5：

“三高”发病的相关病理生理学基础是代谢相关的危险因素有明显聚集倾向，常常成对或三联发生在同一个体，且这些危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用致使“三高”发生，其中胰岛素抵抗是重要的致病机制。

推荐意见6：

对于“三高”患者，基层医务人员需要有相关并发症筛查的意识，充分利用本机构及医联体单位的医疗资源，完善必要的检查和治疗。

推荐意见7：

基层医务人员需结合自身基层医疗卫生服务机构的医疗服务能力以及患者病情、经济情况和个人意愿等综合评估，对“三高”患者做好准确判断，及时转诊。

推荐意见8：

“三高共管”的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总风险，应通过综合评估“三高”患者病情、获益程度和治疗意愿等，个体化地选择管理目标。

推荐意见9：

在改善生活方式的基础上，需结合药物的治疗路径、药物的价格、患者的意愿和经济状况以及当地的医保政策等情况，确定“三高”患者的个体化治疗方案。

推荐意见10：

“三高”患者合并急、慢性并发症（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等）；手术、妊娠和分娩者；某些特殊类型的糖尿病患者；以及新诊断的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；出现无明显诱因的体重显著下降等情况；可根据患者意愿、当前医疗资源等，适时启用胰岛素治疗，并根据指南调整胰岛素治疗方案。

推荐意见11：

“三高”治疗过程中，患者会服用多种药物，需要常规监测药物相关的不良反应。基层医务人员须对“三高”患者治疗不良反应按规范监测和处理，必要时转诊。

推荐意见12：

“三高”患者的中医药治疗，需发挥整体观和辨证论治的优势，采用四诊合参、病证结合，根据患者的证型、意愿和当前医疗资源，选取中药汤剂、中成药或非药物治疗。

推荐意见13：

科学的健康教育通过改善“三高”患者的行为和依从性、提高其自我管理能力和管理效能，最终达到增强疾病管理和提高生活质量的目标。健康教育可以通过多种形式开展，需要根据患者具体情况灵活安排，且各种形式可以互相结合。

推荐意见14：

基层医务人员可抓住诊疗、定期随访和复查等时机，对患者进行科学、有效、可行的饮食干预，必要时依据相关指南、患者意愿、时节和食品资源等制定食谱。

推荐意见15：

对“三高”患者进行运动干预，需要按步骤进行，在充分评估的前提下，和患者共同决策，应用FITT-VP原则等制定适宜的运动处方，并监测运动过程和效果，适时调整运动处方。

推荐意见16：

基层医务人员必要时可对于“三高”患者进行精神心理问题筛查，推荐使用量表评估。坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的心理干预原则，必要时寻求相关专业医务人员支持。

推荐意见17：

基层医务人员对“三高”患者做好分类管理，掌握常规检查内容及频率。对于向上转诊的患者，需2周内主动随访转诊情况。对于所有病情稳定并转回基层管理的“三高”患者，在转回后2周内完成随防、追踪，重新评估，纳入慢病管理。

推荐意见18：

通过多种方式对“三高”患者进行强化的生活方式管理，促使患者养成良好的习惯，有助于提高管理效能。

推荐意见19：

通过“知信行理论”“健康信念”“行为改变理论”等，帮助“三高”患者树立信念，改变行为，长期坚持，并借助家属参与、同伴支持等营造良好的慢病管理环境，有助于“三高”的防治。

推荐意见20：

基层医务人员在管理“三高”患者时，可以通过医生层面、患者层面、药物治疗层面和健康系统层面等入手，提高患者依从性。

推荐意见21：

基于信息化技术可提高患者自我管理能力，也可提升医生对患者的管理效率，从而控制病情，延缓并发症，提高患者生活质量。

共识制定组

组长：

王红（北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心）、姜岳（清华大学第一附属医院）

指导组专家（按姓氏首字母排序）：

杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）、郭立新（北京医院）、梁海峰（首都医科大学附属复兴医院）、牟忠卿（北京医院）、王芳（北京市东城区社区卫生服务管理中心）、吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）、王力宇（北京市社区卫生协会）、吴永浩（北京社区健康促进会）、王增武（中国医学科学院阜外医院）

预期上线/发布时间

《中国全科医学》杂志2024年1月25日线上发表并近期刊登。

后期工作

1.在全国召开《中国成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治专家共识》的系列推广培训会、开展相关临床研究；

2.制定“三高”的基层诊疗临床路径。