张汉英

上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心

中国初级卫生保健2017 年2 月第31 卷第2 期（总第374 期）

社区医院建设实践与探索

目的 分享廊下镇社区卫生服务中心运行平台的逻辑模型与过程，以期为同行提供借鉴。

方法 以上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心为研究对象，结合熟人社会理论，对上海市金山区廊下镇辖区的人口特征、医疗卫生资源分布等情况进行剖析，以明确医疗卫生服务供需特征。在此基础上，对社区卫生服务平台结构与优化策略、平台功能实现路径进行分析，明确熟人社会中社区卫生服务中心平台化运行下全科团队的责、权、利。

结果 基于上述分析，本研究形成了上海市金山区廊下镇社区卫生服务平台管理结构图，其中隶属于院长办公室管理的有社区管理科、信息管理科、财务科等科室，社区管理科下设 4 个全科团队，负责为辖区居民提供社区卫生服务。同时，本研究还绘制了社区卫生服务平台的功能实现路径图，重点突出了社区卫生服务平台运行过程中全科团队的责、权、利。

结论 在熟人社会下，社区卫生服务平台运行模型的有效建立，有赖于社区卫生服务中心、政府、居民等多方参与，且熟人社会下服务提供方责、权、利的清晰界定，成为社区卫生服务平台运行模型有效建立的关键。本研究是对廊下镇社区卫生服务中心运行平台的逻辑模型与过程的分享，可为中国农村地区社区卫生服务平台运行模型的建立提供一定的借鉴。

熟人社会；社区卫生服务；运行模型；建立

2015 年，上海市政府在沪府办发[2015]6 号文件中提出把社区卫生服务作为卫生发展的重要环节和改善民生的优先领域，坚持公益性质，强化政府主导，整合社会资源，凸显社区卫生服务中心的平台功能[1]，至 2020 年将社区卫生服务中心建设成为政府履行提供基本卫生服务职能的平台，成为社区卫生服务综合改革的核心内容和重要目标之一。社区卫生服务平台在上海市新医改政策中被赋予了服务提供、技术支持与管理支撑等职责。然而，在实际操作过程中，诸多研究发现社区卫生服务中心在基本医疗服务与基本公共卫生服务之间的任务平衡、信息系统功能的完善以及服务的有效提供（被居民充分利用）等方面存在诸多问题[2-4]。如何破解这些难题、建立有效的社区卫生服务平台运行模型已成为新医改政策落实过程中需要重点突破的内容。

上海市金山区廊下镇社区卫生服务中在近 3 年的实践中，基于辖区特征调整了社区卫生服务中心的管理结构，并以全科团队为核心，进行责任、权限和利益的匹配，初步实现了社区卫生服务中心服务提供、技术支持与管理支撑的职责，且该项工作得到了当地政府部门的支持和认可。在此，笔者通过对辖区人口特征、平台结构和平台功能实现路径进行剖析，旨在分享廊下镇社区卫生服务中心运行平台的逻辑模型与过程，以期为同行提供借鉴。

2.1 社区卫生服务平台的管理结构基于上述对辖区特征和社区卫生服务平台结构的分析，建立以辖区为范围、以承包管理为责任的全科团队，设立以支持全科团队建设管理为目标的社区管理科，最终构建出以下符合社区卫生服务综合改革要求、匹配辖区特征和居民需求、充分调动服务供方积极性的廊下镇社区卫生服务平台管理结构，见图 1。

2.2 社区卫生服务平台功能的实现路径通过上述对全科团队责任、权限和利益特征的分析，得出对全科团队责任、权限和利益的分配办法，即构成了社区卫生服务平台的功能实现路径，见图 2。

通过分析廊下镇社区卫生服务中心运行平台的逻辑模型与过程，本研究给熟人社会下建立社区卫生服务平台运行模型提供了以下启示：

首先，熟人社会下社区卫生服务平台运行模型的有效建立，有赖于社区卫生服务中心、政府和居民等多方参与。熟人社会下人与人之间的信任是以血缘、亲缘和地缘等为纽带发展起来的[7,9,12-14]，这种信任产生机制意味着有绝对就诊主动权的辖区居民对全科团队的认可程度，在较大程度上受双方之间血缘、亲缘、地缘等远近的影响，而这又会进一步影响到社区卫生服务效果。因此，居民参与社区卫生服务平台运行模型的建立成为必然。而社区卫生服务中心作为公立医疗机构，其服务范围和服务方式需要在政策要求的框架内进行，因此，政府也是社区卫生服务平台运行模型建立的重要参与方。只有在社区卫生服务中心、政府和居民等多方参与下，社区卫生服务平台的社会效益才能得到最大程度的发挥。

其次，熟人社会下服务提供方责、权、利的清晰界定成为社区卫生服务平台运行模型有效建立的关键。熟人社会下“公”与“私”界限的模糊性和可伸缩性给中心医务人员与辖区居民的关系带来了诸多不稳定因素，易引发医患矛盾和“公共产品”供不应求等问题[15]。因此，通过设立社区管理科专职协调社区卫生服务中心、政府和居民等各方代表意见，清晰地界定社区卫生服务中心尤其是全科团队的责、权、利就显得很有必要，为社区卫生服务工作的稳定开展奠定了基础。

1 研究方法

1.1 辖区特征见“熟人社会中全科团队基于社区卫生服务平台的服务提供路径”一文。由统计数据可见，廊下镇以农村人口为主，人口流动较少，居民同质性高，人口负担较小（人口负担系数接近50%），劳动力相对充足。由于地处上海市远郊地区，辖区内医疗卫生服务机构仅有廊下镇社区卫生服务中心及其附属的 12 个卫生站，辖区外其他医疗卫生资源可及性相对较低。虽然廊下镇已经发展为现代化的农业园区，但仍体现出中国传统乡村地区“熟人社会”的特征[7]，即在户籍居民较多、居民同质性高、人群流动性小且由于交通等原因致使居民生活范围受限，人与人之间通过私人关系联系起来构成一张张关系网，形成人与人相互熟悉、关系相对稳定的社会结构[8]。社会秩序的维持是以伦理辈份为基础，以血缘、地缘关系为纽带，以家庭为核心、家族为宗法范围，具有排他性和封闭性的人际关系网络[9]。因此，“熟人社会”理论成为廊下镇社区卫生服务中心结构调整和平台功能实现的基础。

1.2 社区卫生服务平台结构分析与优化策略分析根据上海市卫生局沪卫妇基（2003）6 号文件，上海市郊区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)以保护健康为目标，以公共卫生、预防保健和基本医疗服务为主，为社区居民提供优质、价廉和方便的综合卫生服务，并在镇(乡)政府领导下，镇村医疗机构实行一体化管理，社区卫生服务点(村卫生室)以预防保健为主，开展家庭健康档案管理、健康咨询和小伤小病的初级治疗[10]。廊下镇社区卫生服务中心是在该政策背景下由廊下卫生院转型而来，且为适应辖区“熟人社会”的特征，对平台结构进行了以下两方面的优化：

1.2.1 全科团队的建立：改分条线管理为分区域承包管理。乡村熟人关系是以血缘、亲缘和地缘为纽带，关系的扩展像把一块石头丢在水面上产生的一圈圈推出去的波纹，每个人都是其他圈子的中心，圈子里的人称为自己人，圈外的人则被看成外人，自己人是值得信任的，且随着波纹的扩展波纹逐渐减弱，社会关系也逐渐淡化，信任程度也逐渐降低。正是在这种社会结构下，看病时需要找熟人或托人找熟人的现象频繁发生，能够被当地居民信任的医务人员也必然是与当地居民世代比邻而居，兼任父母、子女、兄弟和姐妹等血亲角色或朋友、邻居、师生、同事和同学等其他社会角色的人。因此，在上海市推广家庭医生责任制之际，廊下镇社区卫生服务中心为各村匹配全科医生时，尽量选择在当地或邻近村落有血缘、亲缘和地缘关系的医生；调整以往分条线的管理结构，从医务科、预防保健科和护理科分别抽调全科医生、公卫医师和社区护士组建全科团队，并以相邻的 3 个村民委员会为一个片区，承包给一个全科团队，由其负责为该片区居民提供以基本医疗和基本公共卫生服务为主的、全套的社区卫生服务。

1.2.2 社区管理科的设立：协调内外关系和资源。在熟人社会中，“公”与“私”的边界是模糊和可伸缩的，在内圈层和外圈层存在利益矛盾时，居民可以理直气壮地牺牲外圈层的利益，因为在他们看来内圈层的利益也非“私”[11]。正是由于这种公私边界模糊性和可伸缩性的存在，致使社区公共产品的供给易出现责、权、利界定不清晰的现象，这就给社区卫生服务中心医务人员与辖区居民的关系带来了诸多不稳定因素。为应对此类问题，自 2013 年起，廊下镇社区卫生服务中心对原预防保健科、医务科和社区护理科 3 个职能科室进行精简压缩，与医院管理层合并形成社区管理科，直属院长办公室管理。社区管理科的主要职责是：一方面负责全科团队的建设和管理，协调中心内各类医务人员的分工和培训，并接受上级要求为各团队分配具体的工作任务，匹配相应的资源，以及绩效管理方案的调整和执行；另一方面，负责联络和协调镇政府、村委会，并将政府分管卫生的领导和村民组长等纳入全科团队服务支持系统，确保全科团队下村完成各项健康服务管理工作。

1.3 社区卫生服务平台功能实现的分析社区卫生服务平台管理结构调整的最终目的是为了实现社区卫生服务平台的功能，即整合社会资源，为全科团队开展社区卫生服务工作提供技术支持和管理支撑。而这些功能的实现有赖于对全科团队责任、权限和利益的有效分配。

1.3.1 全科团队的责任分配。在承包区域的责任分配方面，由于熟人社会中信任关系建立的特点，全科团队承包的片区由其团队成员血缘、亲缘和地缘关系决定，尽量为他们匹配其居住地或亲属所在地的片区。在医疗卫生服务任务分配方面，由于辖区居民文化程度较低，难以区分公共卫生服务和基本医疗服务，且服务需求一致性较高，因此，中心对基本公共卫生服务和基本医疗服务进行统一打包，由社区管理科基于上级单位政策要求，并与镇政府、村委会和村民组长协商后进行任务分配。对于个别的公共卫生服务，如艾滋病随访、重型精神病人管理等需要专门技术的公共卫生服务，由于技术难度高、服务需求量较少，仍在社区卫生服务中心内统一处理，不作发包处理。

1.3.2 全科团队的权限分配。为保证全科团队社区卫生服务工作的顺利开展，社区卫生服务平台需要为其进行人员、场地等资源匹配。首先，在人员方面，全科团队有提出团队人员调整、培训等权限，社区管理科需要基于全科团队提出的要求综合社区资源，为其提供相应的人员支持和培训支持，使其有人力、有能力执行分配的工作任务。其次，社区卫生服务平台的各职能部门，需要基于全科团队的工作需要，为其提供信息支持、场地支持和其他特殊权限支持，如长处方管理等。

1.3.3 全科团队的利益分配。全科团队的利益分配与其绩效考核状况密切相关。绩效考核标准主要根据 4 个团队工作质量和工作任务量标准进行评价。由社区管理科担任质量考核与绩效分配的中轴线，护理工作、公共卫生工作和基本医疗工作分别设立对应的质量和数量绩效指标，对团队进行统一考核。例如，在慢性病管理方面，社区管理科做好全科团队与中心科室的任务衔接。原预防保健科业务条线将工作要求交给社区管理科，经过社区管理科协商后将工作要求传达至全科团队各成员，并为其提供培训。各类医务人员定期开展质量控制，社区管理科负责进行监管和工作量统计，并每季度提供质控和工作量报给院部，最终纳入绩效。

无