陈军香，李丽秋，曹永其，郑秀丽

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心

中国初级卫生保健2018 年4 月第32 卷第4 期（总第388 期）

社区单病种健康管理探索

随着社区卫生服务改革的不断深化，社区普遍主动或被动地开始围绕重大疾病开展单病种诊疗服务的探索，以拓展全科团队的服务范围。该过程中最为关键的环节是，在确定要开展的单病种诊疗服务后，如何以科学、经济和可持续的方式获得或纳入服务对象。对该环节，本研究提出了“患者纳入”的概念，并归纳出“患者纳入”环节应遵循的“供方角度的覆盖能力、需方角度的可及和诊疗方案上的科学”三原则，进一步以颛桥社区卫生服务中心开展的骨质疏松社区诊疗为实例进行验证，检验其简明性、精确性和完备性，进而提出改进意见和建议并推广应用。

社区卫生服务机构；单病种诊疗；患者纳入；覆盖；可及；科学

随着社区“1+8”综合改革的逐步推进，政府、公众和医疗同行，特别是社区卫生从业者自身，对社区卫生服务提供的服务内容、服务水平和服务提供的方式有了越来越高的要求，具体表现在：(1)政府认为社区卫生服务的能力建设应先行，来理顺绩效支付与医疗体系协作问题[1, 2]；(2)社区卫生服务的上下游同行，以专科技术服务体系和网络建设为抓手，将社区逐步纳入[3]；(3)公众逐步知晓社区卫生服务体系的功能定位，“量身定制、以家庭为单位、个性化、平价优质和付费服务”逐步成为新的消费模[4]；(4“)社区卫生人”自身也在不断成长，他们希望获得社会尊重、从自身技术水平中获得自信、参与学科建设和开疆拓土进程甚至成为优秀的学科带头人[5]。以上四方面的压力，要求社区卫生服务管理者在更短的时间内完成从形式建设到内涵建设、从基础设施建设到技术服务体系建设的转型。在此背景下，社区卫生服务机构普遍主动或被动地开始“围绕重大疾病开展单病种诊疗服务”的探索，并处于隐性摸索状态[6]，以完善社区全科医生团队的服务范围和服务质量。以本社区骨质疏松服务单元的建设为例，华东医院与颛桥社区卫生服务中心建立合作关系，探索在重大疾病开展单病种诊疗服务时患者“临床判别路径”的过程中发现社区急需提出清晰明确的“患者纳入”原则，以指导更有针对性和更高效率的“患者纳入”工作开展。

在此过程中，什么样的指导原则是简明的、精确的和完备的，并可以引导开展更多的创新方式。笔者根据自身经验和观察总结，提炼出三个原则：供方角度的覆盖能力、需方角度的可及和诊疗方案上的科学，并在实践中对其进行应用和检验，验证其简明性、精确性和完备性，进而提出改进意见和建议并推广应用。

2.1 “患者纳入”环节所持续时间和服务对象进入队列的过程描述

问卷调查采用一人一诊室，单个体检老人一份问卷完成其全部信息采集，大约需要 15～20 分钟，具体执行时，一份标准问卷分为6 个部分，由6 名医务人员逐一完成，第 1 个人完成前 32 道题(包括被调查者的基本信息、生活习惯、疾病史、用药史、跌倒危险因素及骨质疏松风险一分钟测试题)的问询部分；第 2个人完成第33 题、34 题的跟骨骨密度检测和跟骨超声 T 值计算；第 3 个人完成35 题、36 题的左右手握力测试；第 4 个人完成起立行走、站立测试；第 5 个人完成走直线步态测试；第 6 个人总体审核，检查前面问题的完成情况，并做骨折的风险分析。整个体检人群共计 5 125 人，排除行走不便、不能配合各项检查者，有2 032 人适合做进一步“患者纳入”研究，于 2014 年 5—8 月共持续 3 个多月完成全部信息采集；排除 216 名检测时间未登记者，有 1 816 人处于整个纳入环节，其中 5 月份纳入 7 人、6 月份纳入 249人、7 月份纳入 1 029 人和 8 月份纳入531 人。

2.2 “患者纳入”环节，针对服务对象收集到的有效信息汇总

本次问卷调查参与人数 2 032 人，涉及调查项目39 个，22 个项目的填写率在 90%以上，32 个项目的填写率超过70%。

2.3 “患者纳入”环节，居民需方、医生供方和社区卫生机构第一负责人的主观反馈

居民需方认为，在体检环节增加此项目，抽血等可以与体检项目共享，不会反复多次抽血，很方便，整体环节比较紧凑，愿意配合各项检查。医生供方认为，一份标准问卷的信息采集，由于(1)前期接受了比较全面而具体的培训；(2)对问卷的信息采集，根据问题性质、信息采集时所需工具和所耗费时间，对问卷进行了合理的拆分和人员分工，使整个采集过程实现了流水线作业，全部耗时基本压缩到最短；(3)问卷的信息采集方式，整体以询问为主，加上一个行为测量，而实验室生理生化指标和影像检测指标所涉及的抽血和脱鞋脱袜环节，均与原有的体检流程进行了合并，整个过程，没有较原有的体检增加过多的、需要患者花力气配合的动作。使整体操作起来比较简单，惟一的困难在于：起立行走、站立测试，患者理解有困难，需要反复沟通，才能使得患者按照规定的动作和流程完成。机构负责人认为：(1)整个问卷信息采集操作时间比较集中，与 60 岁老人体检相结合，人力投入可以接受；(2)整体流程比较流畅，工作比较高效，操作人员相对固定，操作相对比较标准，工作质量有保障；(3)为下一步开展骨质疏松的诊疗防治活动打开局面，包括医务人员接触了患者，收集到了有效信息，患者也接触到了骨质疏松的概念，对其危险因素和诊治的必要性通过问卷询问有了第一步感性认识，为后续紧锣密鼓开展诊疗和防治活动做好了铺垫。整个项目投入与产出比合适，具有可持续性。

3.1 患者纳入环节的实施结果分析从以上 3.1 和 3.2 结果可看出，体检老年人的参与积极性随着项目推进逐步提高，由最初 5 月份的 7 个人到 7 月份的1029 人。造成这种现象的原因可能是本次体检项目宣传不到位，部分体检人群没有及时覆盖到，也有可能是部分体检人群有一定的拖延性，直接影响到骨质疏松风险人群“患者纳入”环节的均衡性；在正式问卷调查阶段，由于被调查者的年龄和身体状态不同，每份问卷耗费的时间也不同，但平均仍在供需双方可接受范围内；具体项目采用“原发性骨质疏松症诊疗指南”中推荐的风险评估方案[7]，比如：OSTA、一分钟测试题等，在诊疗方法上具备科学性，但在问卷登记过程中，存在填表人员粗心，漏填、错填等情况，导致所采集信息的有效性不佳；整个实施过程中，参与各方反馈尚可。能达到如此成效，关键在于有社区 60 岁以上老人免费体检项目作为依托，而患者信息的错漏不全，则主要归咎于医生供方及机构管理者对项目的执行经验不足和重视度不够。

3.2 患者纳入环节，供方实际举措中“覆盖度”原则的实施情况分析早期流行病学调查显示：我国 50 岁以 上 人 群 骨 质 疏 松 症 患 病 率 女 性 为20.7%，男性为14.4%；60 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。本次研究借助社区老年人体检项目，基本全面覆盖 65 岁及以上人群且实施顺利，但下一步如何完成对 50～65 岁之间人群的覆盖，其难度不小，需要社区制定应对策略。

3.3 患者纳入环节，需方获取医疗服务时“可及”原则的实施情况分析如果将患者方反馈定义本次项目实施成功，则主要归功于，借体检项目实现了患者方的方便可及，通过本次老年人集体免费体检活动，老年人在享受例行体检的基础上，还检测了自己在骨质疏松方面是否存在高危因素与是否患有骨质疏松，不需要专门到医院进行骨质疏松检查，尤其对于身体患疾，不能自由行走的老年人，既节省了时间，又提高了便利度。另外问卷中开展的需要付费的项目已全部纳入了医疗保险，被调查者不需要额外费。综上，本次调查符合需方获得医疗服务时的“可及”原则，取得较好回应。

3.4 患者纳入环节，医疗服务技术提供时“科学性”原则的实施情况分析本次研究采集了体检对象的基本信息、病史、用药史及骨质疏松的患病风险、骨折风险、临床诊断和用药指导检测指标四个维度指标，其结构符合“原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 版)”。(1)患病风险维度：与指南完全一致；(2)骨折风险维度：考虑到握力测试、起立行走测试(TUG)[8] 是肌少症筛查的部分指标，而肌少症是骨折的独立危险因素。站起测
试(CRT)、走直线步态测试(TGT)[9, 10]是跌倒风险的评估指标，因老年人跌倒易发骨折，本研究共采用 FRAX 工具的部分指标，握力测试、TUG、CRT、TGT 补充和替代了指南中 FRAX 工具，用于进行骨质疏松的骨折风险评估；(3)临床诊断维度：用跟骨超声骨密度检查完成诊断，替代了指南中的“DXA 法”，具体指：使用韩国 Osteosys 公司生产的 SO?NOST 3000 超声骨密度仪。每天开机校零后，由专业操作人员测量每位受试者的右足跟骨骨密度，记录 T 值[11]；(4)用药指导检测维度：根据社区实际情况，测量了 2017 年度指南 8 个指标中的 5个。就问卷的数据质量情况而言，漏填、错填严重，其中可能的原因是老年人的身体原因不适合进行某些项目检测及工作人员的疏忽造成。这些指标，可基本提供对体检人群患病风险和初步临床诊断的评估，进一步定量的性能评价，依赖于数据的实际分析结果，具体将在后续报告中详述。

3.5 将“覆盖度、可及、科学性”列为“患者纳入”环节指导原则的可行性分析所谓“患者纳入”是指，让责任医生以最低成本、最快速度认识自己的管理对象，并获得管理对象的被管理许可(其等同于自由市场中的市场推广环节)。“覆盖度”是从医疗服务的供方角度出发，以效率为前提，通过一定的准备工作，尽量让每个家庭，每类人群都了解社区卫生服务中心所提供的医疗服务，新增了哪些医疗服务。现行的医疗体系中，每个社区卫生服务中心都有自己的辖区人群，长期服务沉淀下来居民与社区的相互熟悉，覆盖辖区范围也并非难事，关键在于成本控制。“可及”是从社区居民的需方角度出发，在每个居民或患者“身边的”照护，在地理位置上，社区卫生服务中心就在辖区之内，距离适中；在时间安排上，居民随时可以问诊、初步治疗；在交通出行上，居民有多种交通工具可选择；医疗服务上，大多数都是比较常规的、容易理解和配合的医疗服务；费用上，基本都纳入医疗保险范围。各方面的便利，方方面面都体现了“可及”原则，便于每位居民及时响应。未来的挑战在于，面对新的 65 岁以下人群，如何更好加入人性化和顺应需方的生活方式，在无扰中，完成相关工作。另外一个重要原则即为“科学性”，诊疗技术的科学性，骨质疏松症的临床诊疗已有指南明确界定，在社区骨质疏松患者纳入环节，可完全依据“指南”中推荐的方法，挑战在于，缺医少药时，社区如何做好替代策略又不损失医疗的核心效果。因此，诊疗技术达到科学性也并不是困难的。综上所述，将“覆盖度、可及、科学性”列为患者纳入环节的指导原则，不仅充分考虑了各方利益，也指明了各个环节的努力目标，在综合协同中，实现健康和费用双守。

以本社区骨质疏松服务单元的建设为例，华东医院与颛桥社区卫生服务中心建立合作关系，探索在重大疾病开展单病种诊疗服务时患者“临床判别路径”的过程中发现社区急需提出清晰明确的“患者纳入”原则，以指导更有针对性和更高效率的“患者纳入”工作开展。在此过程中，什么样的指导原则是简明的、精确的和完备的，并可以引导开展更多的创新方式。笔者根据自身经验和观察总结，提炼出三个原则：供方角度的覆盖能力、需方角度的可及和诊疗方案上的科学，并在实践中对其进行应用和检验，验证其简明性、精确性和完备性，进而提出改进意见和建议并推广应用。

以笔者所在社区骨质疏松服务单元的建设为例，在上海市卫生计生委出台的《关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知》(沪卫计基层[2014]17 号)文件指导下，华东医院与颛桥社区卫生服务中心建立对应合作关系，社区采用医生带动(家庭签约、客户随访)，居民参与(例行体检，开办骨质疏松专科门诊)，医患联合(社区讲座)等各种能想到的方式纳入社区居民。然而问题是，随着服务单元数量的增加，随着社区对建设速度的更高要求，这种隐性摸索的状态和方式已不能满足当前发展需求。因此，本研究在患者纳入的环节上，进行了回顾和反思。其中，在社区卫生各项工作的推进中最为关键的前提条件应该是，要有明确的经营目标。社区卫生服务中心作为辖区内的疾病一级诊疗机构，维持其稳定发展的是病人和潜在病人数量。正所谓，金杯银杯不如老百姓的口碑，赢得居民的信任，能持续的为居民提供健康服务，才是社区卫生服务中心的最大目标，也是其持续经营和发展的前提条件。外显形式上，上海市所推行的“家庭医生签约制”即是实现该目标的一种手段。“患者纳入”是社区卫生服务机构围绕重大疾病开展单病种诊疗服务成功与否的关键因素，笔者根据自身经验和观察总结，提炼出三个原则：供方角度的覆盖能力、需方角度的可及和诊疗方案上的科学。“覆盖度”是从卫生服务的供方角度出发，提示其所提供的医疗服务要尽可能的覆盖到所需人群；“可及”则是从居民或是患者角度考虑，医疗服务应是可以获得的，不必承担过多的时间、精力和经济负担；“科学性”强调的是，医疗技术本身要具备科学性，避免漏诊、误诊等带来的医疗纠纷和事故。结合以上分析，“覆盖度、可及、科学性”兼顾供需主体及医疗技术本身，适合作为“患者纳入”环节的研判原则。