顾吉，金敏洁，陆萍，高波，戈园园，赵珊珊，严海风

上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心

中华全科医师杂志 2019年2月第18卷第2期

社区健康管理先进适宜技术探索

目的 介绍一种由社区卫生服务中心开发的、用于测量社区内老年人养老服务需求的工具，为我国老年人养老服务需求的合理评估提供参考。

方法 在前期老年人养老服务需求的测量维度确认的基础上，通过文献循证及专家咨询对各维度下测量条目及其选项进行构建，并通过专家咨询和横断面调查，评价该测量工具的信度和效度。

结果 该测量工具涵盖躯体健康状况、心理健康状况、社会健康状况、养老意愿4个方面，由11个维度构成，用于评估区域内老年人养老服务需求。信度评价结果显示，社区老年人躯体健康状况、心理健康状况内各测量维度具有相关性(P<O．01)，提示信度良好。效度评价结果显示，老年人养老服务需求各测量维度评估事项、评估办法、分级办法的适用性评分均值均在2分以下，且生活自理能力、视力、老年人自我意愿，信息的表达能力、老年人对他人表达的意愿，信息的理解能力、家属照护提供能力等的评估办法得到50％以上专家支持，反映表面效度和内容效度佳。马陆镇辖区老年人当前所在的养老场所与使用本工具测得的养老服务需求总分具有相关性(r-0．214，P<O．01)，且评估健康状况的各测量维度中，除了焦虑情况外，其他各维度与老年人的养老场所均有相关性(P<0．05)，提示效标效度尚可。老年人自我养老意愿、家属养老意愿与当前所在养老场所的一致性均较差(Kappa=O．063，P=0．007；Kappa=O．051，P=0．006)。

结论 本次所研制的养老服务需求测量工具的总体性能尚可，得到供方及评估方的认可，对需方的测量结果也显示具有良好的的内部一致性，以及与实际养老情况的一致性。

养老服务需求；测量工具；信度；效度

养老服务需求，综合体现为老年人对医疗服务和生活照护服务的客观需要及主观意愿。其中，老年人对医疗保健和康复护理服务的客观需要，主要受到老年人自身健康状况的影响，可以用患疾病程度、参加群体活动情况、生活自理能力心1等对其健康状况进行测量，以反映其客观需要；而老年人对获取医疗保健和康复护理服务的主观意愿，受到自身经济状况、自身意愿和家属意愿的影响，可以通过测量老年人自身收入水平、意愿等来反映其主观意愿[2]，也可以直接测量老年人对各项医疗保健等服务是否需要，反映的则是掺杂了个人主观意愿和个人客观需要的需求。

区域内各类养老服务资源的有效、公平分配，有赖于能精准评估养老服务需方的需求，进而对标提供不同等级的服务资源。目前，上海市用于评估养老服务需求的方案有两个版本，均专注于对老年人客观需要的测量：一是2013年上海市发布的“老年照护等级评估”；二是2015年启动的“老年统一照护需求评估”[6]。两个方案，在测量维度上不够完善，如对心理健康状况的测量不够全面，未能考虑需方的主观意愿；在测量办法上部分维度的测量办法及评分原则有多种版本，如日常自理能力、认知能力、情绪行为、视力、家属照护提供能力等，就有两种不同的测量办法；在整体适用性上部分维度测量工具的研发环境和应用环境存在差异，性能如何未经验证，如患病情况、跌倒风险等，虽仅有一种测量办法[6-8j，但是否适用于指定的区域环境，有待检验。由此必然导致辖区内需方的实际健康状况无法精确测量，以此为前提的将有限公共养老资源公平地配置给最适配个人的目的就无法实现。

因此，上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心作为养老服务需求的服务提供者和辖区内老年人的健康管理者双重角色，拟重新开发测量工具，以精准评估需方需求情况，进而精准匹配适应的养老服务资源，在实现公平基础上优化资源的配置，提高资源的利用效率。研究已于2016年4—8月通过文献回顾和两轮Delphi咨询，确定了11个养老服务需求测量维度，既包含了现有评估方案中的所有测量维度，又进一步补充了抑郁情况、焦虑情况等心理健康方面的测量，以及老年人自己及其家属主观养老意愿的测量[9]。本研究进一步介绍11个维度下的测量条目开发过程及开发结果与最终的工具性能评价。

一、测量工具的开发

1．咨询对象：于2016年10月11日，邀请上海市嘉定区马陆镇中对辖区老年人有较多服务经验的养老服务供方代表，以及对养老服务需求评估有较多理论和实践基础的评估员代表，共同参与养老服务需求测量工具在马陆镇的适用性评价。参与本次咨询的养老服务供方为马陆镇福利院、养老院、13间照料中心等养老机构中对养老照护评估比较熟悉的管理层和执行层代表；养老服务需求评估员代表为社区卫生服务中心护理院中有养老服务需求评估经验或接受过上海市养老服务需求统一培训并获得评估资质的管理层和执行层代表。共计27人。

2．研究工具：本研究组通过文献循证为养老服务需求各测量维度设置了测量条目，形成了养老服务需求测量工具初稿，并以此为咨询内容的核心，从评估事项(即测试题目)、评估办法(即答案)、分级办法(各测量维度总分分级办法)3个方面设置咨询问题，采集专家对该测量工具的评价和改进意见。其中，评估事项的适用性，采用李克特5级评分法设置答案，即“完全适用、有点适用、不确定、不太适用、完全不适用”，依次记为“1、2、3、4、5”分；对于评估办法的适用性，当仅有一种评估办法时，采用李克特5级评分法设置答案，当有两种或两种以上评估办法时，直接询问“哪种办法更适合马陆镇”；对于有设置分级办法的评估维度，其分级办法的适用性全部采用李克特5级评分法设置答案。
参与咨询的各测量条目，主要源于《上海市老年统一照护需求评估指南(2015版)》和《老年照护等级评估要求》b击3；此外，结合马陆镇养老资源分级特点设置了自我养老意愿和家属养老意愿的题目；抑郁情况、焦虑情况则分别采用老年抑郁量表(GDS)和焦虑自评量表(SAS)，均有较高的信效度。

3．咨询方法：咨询通过会议的形式进行。会议以项目背景介绍为开始，并在第三方医疗卫生咨询机构代表的指导下，进行2．5 h的问卷现场填写。其中，第三方医疗咨询代表为参会人进行项目背景、咨询表结构、咨询表填写办法进行讲解，以保证咨询表题目的可理解性，同时给各位参会人充足的时间进行思考和现场填写。
4．修订原则：养老服务需求各测量维度测量条目修订，具体包括评估事项的设置、评估办法的设置、分级办法的设置。修订原则如下：①评估事项的选取，遵循总体适用的原则，即总体评价结果如反映为不确定或不适用，则删除；②评估办法的选取，采用李克特5级评分法设置答案的，遵循总体适用的原则；采用“哪种办法更适合马陆镇”询问的，遵照众数原则纳人选择人数多的；③分级办法的选取，同样遵循总体适用的原则。

二、测量工具的评价

1．内部一致性评价：于2017年2月20日至2017年5月4日，由上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心22个家庭医生团队对其签约居民进行养老服务需求调查。调查对象的纳入标准：①出生于1957年2月20日之前；②上海市户籍；③签约家庭医生；④知情同意。排除标准：①慢性阻塞性肺疾病急性发作期者；②肺炎患者(发病时多呈现急性起病，需至综合医院接受治疗)；③糖尿病急性并发症患者(酮症、糖尿病高渗状态等)；④脑出血或脑梗死正处于急性期者；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病正处于急性发作期者；⑥有精神疾病患者；⑦重度老年痴呆诊断明确者。调查对象采用分层抽样法选取，分层依据为年龄和养老地点。抽样人数为样本总体的20％，同时考虑到居民的回应率和问卷调查的有效率，抽样比例上浮至24％左右，抽样总数约为4 400人，平均每个家庭医生团队完成200人的养老服务需求调查。由上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心家庭医生担任调查员，以《养老服务需求评估工作手册》作为养老服务需求测量的指导手册，以在线版评估表(使用时在手机上打开在线版电子问卷)为测量结果采集表，以访问代填的方式对辖区居民进行调查。调查正式启动时，对上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心家庭医生进行养老服务需求测量注意事项的培训。测量开展过程中和结束后，对所采集的数据进行数据完整性和准确性的审核。其中，完整性审核，是审核确认问卷填写是否完整；准确性审核，是审核问卷填写的语义是否清晰，以及关联题目是否符合逻辑。并就审核发现有问题的数据交由调查执行人进行核实和校正。最终共回收4633份电子问卷，剔除无效数据后，共获得4312份有效问卷，问卷回收有效率为93.1％。

内部一致性反映条目问相关的程度。采用Cronbaeh 7 S ol系数表示¨01。由于本研究所介绍的养老服务需求测量工具，本质上是多个量表及计分表(患病情况)的集合，无法通过Cronbach’S仅系数来反映内部一致性，因此，此处采用各测量维度的相关系数来反映。具体评价办法如下：①躯体健康状况的内部一致性，通过各测量维度(患病情况、生活自理能力、视力、跌倒风险)的相关眭检验结果反映；②心理健康状况的内部一致性，也通过各测量维度(包括老年人自我意愿“言息的表达能力、老年人对他人表达的意愿／信息的理解能力、抑郁情况、焦虑情况)的相关性检验结果反映；③社会健康状况，因仅有一个测量维度(家属照护提供能力)，无法进行内部一致性评价；④需方及其相关利害人的主观意愿，由于并不存在内涵的相关性，因此也无法进行内部一致性评价。而这两个维度本身，一个是社会事实统计，一个是主观意愿征询，较少出现不稳定性。

2．表面效度及内容效度评价：表面效度是指测验具有效度的表象。如果条目看起来适度涉及被觉察的测验目的，通常就认为测验具有表面效度；内容效度是指一个测量工具实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度。本文中对于养老服务需求测量工具的表面效度和内容效度评价，是借助2016年10月1 1日上海市嘉定区专家对测量工具的适用性评价结果实现。基于修订原则修订的测量工具终稿，评估事项、评估办法、分级办法的适用性评分均值均在2以下，且生活自理能力、视力、老年人自我意愿／信息的表达能力、老年人对他人表达的意愿／信息的理解能力、家属照护提供能力等的评估办法得到50％以上专家支持，已反映了测量工具具有较好的表面效度和内容效度。

3．效标效度评价：效标效度，反映的是根据测量工具收集的数据做出的推论的正确性，是指测量工具能够准确预测相应变量的程度[I3。。本研究所介绍的养老服务需求测量工具，是为了评估老年人健康状况，以区分该老年人应在哪一类养老场所(不同养老场所代表了不同服务能级的养老资源)养老，因此，对养老服务需求测量工具的效标效度的评价办法如下：以社区内老年人当前的养老场所(即被调查时正在哪里养老)这一客观事实作为依据的金标准，将本工具所测得的养老服务需求结果与老人当前所处的养老场所进行一致性比较，来评价测量工具的效标效度。效标效度分析以老年人当前养老场所与需求总分的一致性检验结果反映，分析方法采用Spearman相关性检验。为进一步检验养老服务需求各测量维度与老年人当前养老场所的一致性，根据数据特征，老年人当前养老场所与健康状况之间的一致性分析，采用Spearman相关陛检验；老年人当前养老场所与需方及其相关利害人养老意愿之间的一致性分析，采用Kappa一致性检验。分析结果以P<0.05为具有统计学意义。

整个开发过程经过文献循证和Delphi法确定工具的结构维度，以及文献循证联合现场咨询确定各维度下的测量条目及测量办法，开发出了包含11个维度的养老服务需求测量工具包。从结果看来，新研发的测量工具解决了开发前研究者认为现存工具所存在的问题：一是解决了心理健康状况反映不完整的问题，与上海市的“老年照护等级评估要求”和“老年统一照护需求评估”相比，增加了抑郁情况和焦虑情况，而这两个维度是对老年人心理健康状况进行评估的重要内容；二是解决了日常自理能力、认知能力、情绪行为、视力、家属照护提供能力等维度两种测量方法，究竟用哪种合适的问题，这影响到老年人养老健康状况的总体反映；三是补充了对于需方主观意愿的测量；四是解决了测量工具开发环境和应用环境不对应，测量工具是否适用于指定的应用环境的问题，为测量工具的性能提供了保障。

研究显示，马陆镇社区老年人躯体健康状况、心理健康状况内各测量维度具有相关性(P<0．05)。其中，生活自理能力与视力、跌倒风险呈正相关，患病情况与躯体健康状况的其他3个测量维度呈负相关，这表明老年人病情越严重，生活自理能力越差、视力越差、跌倒风险越高，与既往研究结论一致；老年人自我意愿／信息的表达能力、老年人对他人表达的意愿／信息的理解能力、抑郁情况、焦虑情况间呈正相关，表明老年人自我表达、对他人表达的理解能力、抑郁程度、焦虑情况中，其中任意一个情况越糟糕，其他3个也是情况越糟糕，与尹烈虎等研究结论类似。由此可见，躯体健康状况、心理健康状况内各测量维度间相关关系的验证结果，获得了既往研究的支持，也证实了此次所研制的老年人养老服务需求测量工具，在对躯体健康状况和心理健康状况的测量方面的内部一致性较佳。

研究还显示，老年人养老服务需求各测量维度的测量办法，在适用性方面得到了一致好评，评估事项设置、评估办法设置、分级办法设置均得到马陆镇养老照护供方和养老服务需求评估实践者的一致认可，这表明，此次所研制的测量工具能测得马陆镇居民的真实情况，且所测得的内容与各测量维度的涵义有较好的一致性，表面效度和内容效度较好。此外，马陆镇辖区老年人当前所在的养老场所与养老服务需求工具测得的总分呈正相关，表明目前的养老服务需求测量工具的评估结果，与当前老年人所处的养老资源梯度引存在一致性；且评估健康状况的各测量维度中，除了焦虑情况外，其他各维度与老年人的养老场所均存在相关性(P<0．05)，综合反映了此次所研制的测量工具的效标效度尚可。
而马陆镇社区老年人的自我养老意愿、家属养老意愿与其实际所在养老场所的一致性检验Kappa值<0．4(P<0．05)，反映老年人养老现状与其意愿的一致性较差。这与当前养老服务需求评估工具缺少对老年人及其家属养老意愿的调查密切相关，而养老意愿本身也应作为我国养老体系建设的重要参考依据。因此，一份信效度较高的、精确量化老年人客观需要和主观意愿，以综合反映需求程度的测量工具就显得更加重要，能够有效解决健康情况实际需求、需方主观意愿及供方养老资源供给之间的矛盾。

综上所述，本次所研制的养老服务需求测量工具的总体性能尚可，既得到了供方及评估方的认可，在对需方的测量结果中也显示了一定的内部一致性，及与实际养老情况的一致性。本研究的局限性在于，一方面，养老服务需求测量工具中，养老意愿的测量，完全基于马陆镇养老资源分级特点而设定，在其他地区推广应用时需基于当地养老资源分级而进行调整；另一方面，养老服务需求测量工具，其适用性评价完全基于马陆镇当地特征开展，保障了该测量工具在马陆镇的适用性，但限制了其可推广性。

一、测量工具的开发

1．咨询对象：于2016年10月11日，邀请上海市嘉定区马陆镇中对辖区老年人有较多服务经验的养老服务供方代表，以及对养老服务需求评估有较多理论和实践基础的评估员代表，共同参与养老服务需求测量工具在马陆镇的适用性评价。参与本次咨询的养老服务供方为马陆镇福利院、养老院、13间照料中心等养老机构中对养老照护评估比较熟悉的管理层和执行层代表；养老服务需求评估员代表为社区卫生服务中心护理院中有养老服务需求评估经验或接受过上海市养老服务需求统一培训并获得评估资质的管理层和执行层代表。共计27人。

2．研究工具：本研究组通过文献循证为养老服务需求各测量维度设置了测量条目，形成了养老服务需求测量工具初稿，并以此为咨询内容的核心，从评估事项(即测试题目)、评估办法(即答案)、分级办法(各测量维度总分分级办法)3个方面设置咨询问题，采集专家对该测量工具的评价和改进意见。其中，评估事项的适用性，采用李克特5级评分法设置答案，即“完全适用、有点适用、不确定、不太适用、完全不适用”，依次记为“1、2、3、4、5”分；对于评估办法的适用性，当仅有一种评估办法时，采用李克特5级评分法设置答案，当有两种或两种以上评估办法时，直接询问“哪种办法更适合马陆镇”；对于有设置分级办法的评估维度，其分级办法的适用性全部采用李克特5级评分法设置答案。
参与咨询的各测量条目，主要源于《上海市老年统一照护需求评估指南(2015版)》和《老年照护等级评估要求》b击3；此外，结合马陆镇养老资源分级特点设置了自我养老意愿和家属养老意愿的题目；抑郁情况、焦虑情况则分别采用老年抑郁量表(GDS)和焦虑自评量表(SAS)，均有较高的信效度。

3．咨询方法：咨询通过会议的形式进行。会议以项目背景介绍为开始，并在第三方医疗卫生咨询机构代表的指导下，进行2．5 h的问卷现场填写。其中，第三方医疗咨询代表为参会人进行项目背景、咨询表结构、咨询表填写办法进行讲解，以保证咨询表题目的可理解性，同时给各位参会人充足的时间进行思考和现场填写。

4．修订原则：养老服务需求各测量维度测量条目修订，具体包括评估事项的设置、评估办法的设置、分级办法的设置。修订原则如下：①评估事项的选取，遵循总体适用的原则，即总体评价结果如反映为不确定或不适用，则删除；②评估办法的选取，采用李克特5级评分法设置答案的，遵循总体适用的原则；采用“哪种办法更适合马陆镇”询问的，遵照众数原则纳人选择人数多的；③分级办法的选取，同样遵循总体适用的原则。

二、测量工具的评价

1．内部一致性评价：于2017年2月20日至2017年5月4日，由上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心22个家庭医生团队对其签约居民进行养老服务需求调查。调查对象的纳入标准：①出生于1957年2月20日之前；②上海市户籍；③签约家庭医生；④知情同意。排除标准：①慢性阻塞性肺疾病急性发作期者；②肺炎患者(发病时多呈现急性起病，需至综合医院接受治疗)；③糖尿病急性并发症患者(酮症、糖尿病高渗状态等)；④脑出血或脑梗死正处于急性期者；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病正处于急性发作期者；⑥有精神疾病患者；⑦重度老年痴呆诊断明确者。调查对象采用分层抽样法选取，分层依据为年龄和养老地点。抽样人数为样本总体的20％，同时考虑到居民的回应率和问卷调查的有效率，抽样比例上浮至24％左右，抽样总数约为4 400人，平均每个家庭医生团队完成200人的养老服务需求调查。由上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心家庭医生担任调查员，以《养老服务需求评估工作手册》作为养老服务需求测量的指导手册，以在线版评估表(使用时在手机上打开在线版电子问卷)为测量结果采集表，以访问代填的方式对辖区居民进行调查。调查正式启动时，对上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心家庭医生进行养老服务需求测量注意事项的培训。测量开展过程中和结束后，对所采集的数据进行数据完整性和准确性的审核。其中，完整性审核，是审核确认问卷填写是否完整；准确性审核，是审核问卷填写的语义是否清晰，以及关联题目是否符合逻辑。并就审核发现有问题的数据交由调查执行人进行核实和校正。最终共回收4 633份电子问卷，剔除无效数据后，共获得4312份有效问卷，问卷回收有效率为93.1％。

内部一致性反映条目问相关的程度。采用Cronbaeh 7 S ol系数表示¨01。由于本研究所介绍的养老服务需求测量工具，本质上是多个量表及计分表(患病情况)的集合，无法通过Cronbach’S仅系数来反映内部一致性，因此，此处采用各测量维度的相关系数来反映。具体评价办法如下：①躯体健康状况的内部一致性，通过各测量维度(患病情况、生活自理能力、视力、跌倒风险)的相关眭检验结果反映；②心理健康状况的内部一致性，也通过各测量维度(包括老年人自我意愿“言息的表达能力、老年人对他人表达的意愿／信息的理解能力、抑郁情况、焦虑情况)的相关性检验结果反映；③社会健康状况，因仅有一个测量维度(家属照护提供能力)，无法进行内部一致性评价；④需方及其相关利害人的主观意愿，由于并不存在内涵的相关性，因此也无法进行内部一致性评价。而这两个维度本身，一个是社会事实统计，一个是主观意愿征询，较少出现不稳定性。

2．表面效度及内容效度评价：表面效度是指测验具有效度的表象。如果条目看起来适度涉及被觉察的测验目的，通常就认为测验具有表面效度；内容效度是指一个测量工具实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度。本文中对于养老服务需求测量工具的表面效度和内容效度评价，是借助2016年10月1 1日上海市嘉定区专家对测量工具的适用性评价结果实现。基于修订原则修订的测量工具终稿，评估事项、评估办法、分级办法的适用性评分均值均在2以下，且生活自理能力、视力、老年人自我意愿／信息的表达能力、老年人对他人表达的意愿／信息的理解能力、家属照护提供能力等的评估办法得到50％以上专家支持，已反映了测量工具具有较好的表面效度和内容效度。

3．效标效度评价：效标效度，反映的是根据测量工具收集的数据做出的推论的正确性，是指测量工具能够准确预测相应变量的程度[I3。。本研究所介绍的养老服务需求测量工具，是为了评估老年人健康状况，以区分该老年人应在哪一类养老场所(不同养老场所代表了不同服务能级的养老资源)养老，因此，对养老服务需求测量工具的效标效度的评价办法如下：以社区内老年人当前的养老场所(即被调查时正在哪里养老)这一客观事实作为依据的金标准，将本工具所测得的养老服务需求结果与老人当前所处的养老场所进行一致性比较，来评价测量工具的效标效度。效标效度分析以老年人当前养老场所与需求总分的一致性检验结果反映，分析方法采用Spearman相关性检验。为进一步检验养老服务需求各测量维度与老年人当前养老场所的一致性，根据数据特征，老年人当前养老场所与健康状况之间的一致性分析，采用Spearman相关陛检验；老年人当前养老场所与需方及其相关利害人养老意愿之间的一致性分析，采用Kappa一致性检验。分析结果以P<0.05为具有统计学意义。