顾文钦 周鹏 薛斌 杨蓝 吴颖华 卫洋洋 刘海蛟 单园菲 胡健康 易春涛

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心康复科

中华全科医师杂志 2021 年3 月 第20 卷第3 期

社区单病种健康管理探索

社区卫生服务机构开展特色专科建设是当前提升基层服务内涵、留存基层健康需求的针对性策略。作为机构内发展相对成熟的特色专科，枫林街道社区卫生服务中心社区康复医学科已历经12年的发展历程，站在新一轮的学科建设周期起点。现基于枫林社区康复医学科与机构内全科团队通力合作的成熟经验，分析社区全科医学的发展现状和制约瓶颈、社区康复医学的发展现状和发展趋势，对社区特色专科与全科的融合式发展模式进行探讨。

社区卫生服务； 康复医学； 全科医学； 特色专科

我国当前政策鼓励社区卫生机构增挂社区医院牌匾及兴建社区特色专科，以增强社区卫生服务对社区居民的吸引力。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心已经完成了社区卫生服务的基础建设，包括全科服务体系建设、社区居民签约等，社区居民基本了解了社区能提供的服务和社区所提供服务的风格。而且以我中心为代表的上海地区社区卫生机构已经初步形成了学科建设的思维和框架，尤其是全科，作为社区最重要最复杂的学科和科室，也已经形成了具有特色的技能学习模式、人才岗位培养模式、团队组织分工模式和为社区居民在不同工作地点提供服务的模式。因此，以上海地区为代表的社区卫生服务，已经进入了兼收并蓄、化零为整的整合融合发展阶段，加之家庭医生服务签约制的不断深化和落实，社区卫生服务机构内所有的服务都将借由全科医师团队送达到社区居民手中，已经步入了更为集约、高效、整合的发展道路，社区卫生服务的资源和内涵正在通过全科医师团队这一指定的通路输送给社区居民。 其中，枫林社区康复医学科的特色专科建设也是与全科医师团队家庭医生责任制紧密结合在一起的，从初始的全科医师参与召集居民筛查，到诊疗过程中患者的药物管理，由签约的全科医师全程负责，以及整个过程中，社区康复医学科都是在编织在以全科医师团队为单位的服务团队中。这种方式更利于管理社区居民需求，以及为他们提供整体的、连续的、内部小全专结合和外部大全专科结合的集预防、医疗、康复为一体的社区卫生服务。

一、学科发展融合的可能性 在全科医学人才培养（学科发展）的5+3+亚专科（x）模式中，已经完成了规范的本科教育、毕业后教育，毕业后教育中硕士研究生的培养已实现，既可以四证合一，也可以单独培养。而博士研究生的培养目前仅限于部分医学院，方向上目前确定为舒缓疗护、老年医学、研究与管理［5］。相较本科生和硕士生培养，全科医学的博士生培养显得更加的任重而道远。 首先是关于发展方向，需选择内涵上能够体现全科特色、技术上极具全科优势的亚专科方向，加强该学科的识别度，增加从业者的执业自信，加速医疗同行和社会公众的认可；其次是学制完善问题，全科博士生培养方向的确定有助于完善全科的本硕博学制教育，进而吸引更多的医学生就读全科，同时博士生的培养和带教也为社区卫生服务今后的人才培养与其他专科趋于一致打下基础，而已在职的全科医师也将有更高的积极性和期望值去发展自己的学科带头人教职生涯，如此全科的人才培养也就正式全面地建成。 目前全科医学更适合在社区发展的亚专科方向亟需进一步探索和确认。所谓适合，首先是有新颖度，有代表性；其次是有技术优势和服务优势；第三是有发展潜力，能够在短期内巩固和加强全科医学，并能中长期发展和完善全科医学，也能为更多受众所接受，从而可以使全科医学更强韧、更具有活力。 如果全科医学科与社区特色专科在人才培养的顶端都出现真空状态，可导致现有人才没有发展空间，新的人才也会因此而不愿意进入。因此可以考虑现阶段相对的强强联合，即全科与社区特色专科进行整合，一是拓展全科亚专科的发展方向，二是使得特色专科更有全科的专科特色，从而在社区的土壤中更加有生命力和发展潜力。需要注意的是，并非所有的社区特色专科都适合与全科在亚专科方向上融合，当前，社区主要在推行的中医、儿科，其几乎与全科相平行，不具备互相融合的可能性。 社区康复医学科具有很高的适配度和很强的融合潜力，首先康复医学科是一个正在蓬勃发展、兼收并蓄的学科，其边界从原来的失能康复，慢慢扩大到加速复健，康复所用的技术也从物理治疗、作业治疗、语言治疗等传统技术，慢慢扩展到更多的非药物治疗方法，在技术不断扩增、服务范围不断延展的背景下，康复医学自然开始横向整合不同学科的康复需求和康复业务。如上海同济医院的原心脏康复中心，进而扩展为脏器康复中心，如今升级为同济康复中心；中山医院的心脏康复中心，也正在逐步整合发展为大康复体系，康复因其内在技术发展和外在服务边界扩展，正成为一个与临床传统的内外科治疗紧密融合和结合的包围式补充学科，分担和滋养原来的临床学科，使得服务更加的人性化和活力化，甚至也某种程度扩大了传统临床原有的服务范围，开始关注患者正常指标下的主诉问题。这些趋势也给社区康复医学科的建设带来巨大启示，社区康复医学科呈现出了包围式补充学科的实效和魅力。因此，鉴于社区康复医学独特的学科内涵属性，其有望成为全科医学亚专科（x）方向之一，同期解决两个学科的发展困境。 二、技术无缝衔接的可行性 以上述学科发展假设为前提，在进一步在临床实践中，社区康复医学需考虑如何更好地吸纳全科医学的精髓与实质，使得两者在具体服务流程上无痕衔接，使居民享受更顺畅更融合的高能级社区卫生服务。 首先，社区康复医学科在全科团队的帮助下，可以接触全人群、全生命周期的社区人群；其次，随着健康中国行动的推行，医学同行，特别是全科医学同行以及社区居民对运动、营养、心理、戒烟（生活方式改善）等非药物处方也属于医疗和大健康范畴有了更深刻的认知，同时对生活方式纠正的必要性和专业性也形成了一定的共识。在这样的舆论背景下，可以顺势推广大康复概念，将原来抽象的慢性病管理具体化为社区康复，即依托家门口的社区卫生资源实现自我机能的康复和复原，进一步可在非药物处方技术成熟背景下，将社区居民所面对的健康问题和失能问题，借助全科医学的以人为本和全人概念，将其综合为非老年群体的机能下降或减退和老年群体的机能衰弱，使得医疗、康复的目标，更能为社区居民所理解和接受，而不是被具体和割裂为一个个的指标。 在解决机能下降、减退或衰弱问题的具体技术中，运动、营养、心理、戒烟（生活方式改善），社区康复医学科对于其中的运动模块有先天的优势，且运动也是其中最难和最危险的部分，而营养、心理、戒烟（生活方式改善）的纠正可以通过学习或团队合作来完成。目前，枫林社区康复医学科已经建立了骨关节炎、骨质疏松、脑卒中等专病的康复服务体系［6］，与全科医师的交集还比较小，下一步可以通过升级康复概念和内涵，将服务范围延伸到糖尿病、心血管疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等疾病的后期康复中来，为全科医师的慢性病管理分解更多任务，并打造新型的、居民接受度高的社区综合康复服务，使得社区康复与社区全科能够完美融合，覆盖居民病程的各个阶段，打造真正无缝的全科团队家庭医生签约服务。

综上，技术维度层面，从病种管理的角度，康复的技术也已经成熟，诸多学者具体阐述了康复医学在糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病中可以发挥的技术特长。人力维度层面，枫林社区康复医学科按照目前的人力，可以通过整合和渗透，介入到全科医师团队的慢病管理中去。此外，随着社区药事服务的发展和社区护士的转型，有更多的合作伙伴可以分工联合，真正承担起慢性病患者包括药物和非药物及生活方式纠正的全方位慢病管理任务，进而升级为新时期的社区大康复服务体系。场所工具维度层面，未来社区康复可提炼新的、全人的、整体的机能评估方式，目前社区正在推行的智慧健康小屋，可以作为综合评估的入口，智慧健康小屋内配有基本的身高、体重、脉率、体温、血压、血糖、血脂、心电等生理生化指标检测，及各类心理、睡眠、日常生活能力、中医体质量表，以及包含肌力、柔韧、平衡的体适能测试，通过各类指标的有机组合，可以实现对人体综合机能的评估，从而从更敏感、更具体的维度获取健康失衡信息，并易于与居民认知达成一致。 而事实上，除了以上技术维度和测量维度的考量，还有中医治未病的思维和方法及西医功能医学的思维和医学作为借鉴和指导。然而，各种技术万变不离其宗，跨界重新组合对执业者的基本功、基础知识和技能也提出了更高要求。当两者在实践上不断融合时，全科医师完全可以上升到学科层面，与社区康复医师一起建设全科的社区康复亚专科，从而使得全科背景的医师和康复背景的医师都拥有新的发展出路，并体现社区卫生服务真正的技术优势。

现基于枫林社区康复医学科与机构内全科团队通力合作的成熟经验，分析社区全科医学的发展现状和制约瓶颈、社区康复医学的发展现状和发展趋势，对社区特色专科与全科的融合式发展模式进行探讨，找到两者在学科建设范畴内可以深度交互的环节，既可为以社区康复医学科为代表的社区特色专科其今后的发展厘清方向，也为远期如何把握好全、专之间的平衡指出潜在的风险和提示可行的思路，最终及早探索出更符合以上海为代表的地区其社区特色专科建设之实际和全科建设之需求的社区内全、专融合新模式。

综上，将社区康复医学科置于全科医学的大框架下，探索社区康复医学发展的新轨道、新内涵和新方向，姿势上向社区下沉，范围上向大康复拓展，内涵上向功能改善、生活品质提升发展，形态和方向上向社区全科亚专科发展，有望赢得更好的发展空间。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突