陈旭波，姜敏敏，顾文娟，王燕，叶建花，刘杰，张铭，范亮亮，洪波，范擎松

上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心

中国全科医学，2020年3月，第23卷，第七期

社区单病种健康管理探索

【背景】现阶段我国社区卫生服务中心虽然陆续制定了诸如高危人群筛查率、血糖控制率等指标对社区糖尿病防治工作进行管理，但却未基于糖尿病的发展阶段对高危人群、前期患者、患者分级进行管理。【目的】 构建适用于不同疾病阶段的社区糖尿病管理质控评价指标体系，以指导社区糖尿病管理质量控制与评价。【方法】采取文献回顾初步设计出一套社区糖尿病管理质控评价指标体系，包括体表特征、生活行为、生化指标和健康干预4 类指标，其中一级指标18 个，二级指标52 个。在此基础上，于2018 年4—6 月，邀请糖尿病防治领域专家对各指标在社区糖尿病管理质控评价指标体系中的重要程度进行评价，对指标体系进行进一步筛选。【结果】共发放咨询问卷22份，全部回收，回收率为100%。咨询专家平均年龄（39.1±5.2）岁，平均工作年限（15.7±6.7）年，专业领域平均工作年限（13.7±5.9）年。经专家咨询，最终构建的社区糖尿病管理质控评价指标体系为：糖尿病高危人群管理质控标体系包括4 个指标分类，13 个一级指标，40 个二级指标；糖尿病前期人群管理质控指标体系包括4 个指标分类，14 个一级指标，39 个二级指标；糖尿病患者管理质控指标体系包括4 个指标分类，15 个一级指标，45 个二级指标。糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者在体表特征、生活方式、生化指标上的糖尿病管理质控评价指标都基本一致，只在健康干预类指标出现较大差异：糖尿病高危人群管理中，健康干预类指标仅包括建档、双向转诊、随访、血糖知晓和糖尿病知识；糖尿病前期人群管理中，健康干预类指标相较于高危人群少了血糖知晓，多了血糖监测率、（口服药）用药指导；糖尿病患者管理中，健康干预类指标相较于前期患者多了胰岛素注射和糖尿病并发症筛查。【结论】　不同疾病发展阶段的社区糖尿病管理质控评价指标体系应有所区别，可为保障社区糖尿病管理质量提供依据。

糖尿病；健康管理；质量控制；质量保证，卫生保健；社区卫生中心

作为社区常见的慢性病和多发病之一，糖尿病的危害程度较大、涉及人群较广、并发症后果也较严重，目前已成为危害人民群众健康的重要慢性病。大量证据表明，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的糖尿病管理手段。一套合适的糖尿病管理质控评价指标体系不仅能够保障糖尿管理的质量、最大限度地延缓患者病程进展，还有助于提升生活质量、减少疾病负担。目前，糖尿病已经成为威胁我国国民身体健康的重大公共卫生问题，如何有效管理和干预是当前我国糖尿病防治的重要工作内容。当前，各社区虽基于上海市社区健康管理工作规范等糖尿病防治相关政策文件，制定了诸如高危人群筛查率、血糖控制率等指标对社区糖尿病防治工作进行管理，但并未基于糖尿病的发展阶段进行分级管理。一套完整的社区糖尿病管理体系，需要明确服务对象、服务内容、服务流程、质控指标等内容。

1、专家基本情况　22 例专家年龄30~50 岁，平均年龄为（39.1±5.2）岁；男6 例（27.3%），女16 例（72.7%）；本科学历19 例（86.4%），硕士学历3 例（13.6）；工作年限6~30年，平均工作年限（15.7±6.7）年；中级职称18例（81.8%），副高职称4例（18.2%）；专业领域为临床医学19例（86.4%），中医2 例（9.1%），公共卫生1 例（4.5%）；专业领域工作年限在5~25 年，专业领域平均工作年限（13.7±5.9）年。 2、糖尿病管理质控指标评价结果　经专家咨询，基于界值法，删除糖尿病高危人群管理质控评价指标中的4个二级指标，分别是“素食为主”“肉类食物”“骨密度（上升/ 下降）”“高危人群筛查”；删除糖尿病前期人群管理质控评价指标中的5个二级指标，分别是“上肢脂肪占比”“素食为主”“肉类食物”“咖啡”“骨密度（上升/ 下降）”；删除糖尿病患者管理质控评价指标中的5 个二级指标，分别是“上肢脂肪占比”“臀区脂肪占比”“素食为主”“咖啡”“骨密度（上升/ 下降）”。最终获得的社区糖尿病管理质控评价指标体系为：糖尿病高危人群管理质控指标体系，4 个指标分类，13 个一级指标，40个二级指标；糖尿病前期人群管理质控指标体系，4 个指标分类，14 个一级指标，39 个二级指标；糖尿病患者管理质控指标体系，4 个指标分类，15 个一级指标，45 个二级指标。具体各疾病阶段（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群、糖尿病患者）管理质控指标的评价结果见表2。

1、本研究的可信性分析　本研究中的社区糖尿病管理质控评价指标体系是基于“结构- 过程- 结果”理论构建的。“结构- 过程- 结果”理论是由美国学者DONABEDIAN 于20 世纪60 年代提出，主要是从结构、过程、结果3 个维度对医疗服务质量进行评价，常用于构建科学、规范且符合实际工作的管理质量评价体系［26］。在该理论中，结构通常是指相对稳定的医疗支持环境，包括医护人力资源配置、组织构架、经济政策等；过程通常描述的是针对医疗服务中患者体验和医患交互作用的过程，所提供的满足既定标准和患者期望的一系列规范化行为；结果通常是指患者接受医疗服务后健康状态的变化，包括生理、心理、社会健康状态、健康相关知识和行为的改变［27］。基于前期项目社区糖尿病管理规范工作基础，社区糖尿病管理质控评价指标体系外部医疗环境、人员支持等已厘定，即结构层面已事先厘定，因此，本研究主要工作核心和质控重点在过程与结果层面。依据“过程- 结果”的逻辑设计指标体系架构，各指标之间相互独立，又彼此联系，具有层次性。因此，本研究的指标体系设计是科学合理的。此外，在指标体系评价阶段，选取的专家涉及临床医学、中医、公共卫生领域，覆盖了4 家综合医院和6 家社区卫生服务中心，均主要从事糖尿病防治工作，专家工作年限基本都在5年以上，职称也在中级及以上。因此，本次研究选取的专家范围较广，且对糖尿病的防治经验丰富，说明本次测得的结果可取。通过上述过程，障了本研究社区糖尿病管理质控评价指标体系的构建质量，研究结果可信。 2、不同疾病发展阶段的社区糖尿病管理质控评价指标体系应有所区别　通过比较糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者的社区糖尿病管理质控评价指标可知，三类人群在基本信息、生活方式、生化指标上的糖尿病管理质控评价指标基本一致，只在健康干预类指标出现较大差异。 糖尿病高危人群管理中，健康干预类指标仅包括建档、双向转诊、随访、血糖知晓和糖尿病知识；糖尿病前期人群管理中，健康干预类指标相较于高危人群少了血糖知晓，多了血糖监测率、（口服药用药指导；糖尿病患者管理中，健康干预类指标相较于前期患者多了胰岛素注射和糖尿病并发症筛查。糖尿病高危人群是糖尿病发病的潜在危险人群，通常以超重/ 肥胖、血压血脂异常或静态生活方式来作为高危人群的判定标准，此阶段的糖尿病管理主要以预防为主。积极在社区开展糖尿病高危人群筛查和健康管理，可提高糖尿病高危人群的知识知晓率和自我防病意识，使糖尿病危险因素得到有效控制，延缓糖尿病的发生和发展。因此，在此阶段对糖尿病的管理控制主要集中在高危人群筛查和血糖知晓等指标上。 糖尿病前期人群通常表现出空腹或者餐后血糖指标超过参考范围，但还未达到糖尿病的诊断标准，一般表现出空腹血糖和糖耐量受损，此阶段的糖尿病管理重点是通过生活方式干预与药物干预等相关措施来调节血糖，避免进入糖尿病确诊阶段。糖尿病前期人群将来发生糖尿病的概率较大，也需要像糖尿病患者那样，积极地定期监测血糖，通过血糖监测，可以了解血糖情况，必要的时候借助口服降糖药物控制血糖。因此，在此阶段对糖尿病的管理控制主要集中在口服药用药指导和血糖监测等指标上。 对于糖尿病患者而言，通常症状表现为较高的空腹血糖或餐后2 h 血糖，此阶段的糖尿病管理重点是药物治疗加生活方式指导，包括饮食、运动管理、药物治疗、血糖监测等，以减轻患者症状，避免糖尿病并发症的发生。当糖尿病患者经过饮食和运动治疗，以及糖尿病防治知识教育后，血糖的控制仍不能达到治疗目标时，需采用药物治疗，如口服降糖药物或注射降糖药物。此外，从治疗的角度来讲，糖尿病的治疗目的不仅仅是降糖，更重要的是尽量避免或及早治疗糖尿病并发症，糖尿病的各种严重并发症能够影响患者的生活质量和生存寿命，是造成糖尿病患者致残致死的罪魁祸首。因此，在此阶段对糖尿病的管理控制主要集中在口服药用药指导、胰岛素注射指导、血糖监测、糖尿病并发症筛查等指标上。

本项目组在前期已确定了社区糖尿病管理体系拟服务的三类人群（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者），初步完成了以门诊为中心的社区糖尿病综合管理服务内容、服务流程的构建及各服务项目标化工作量的测算。目前，社区亟须一套完整的、科学性的质控指标体系对社区的糖尿病管理工作进行评价。基于此，本研究在前期成果基础上，结合社区所能开展的服务内容，首先通过文献回顾和小组讨论等，初步梳理了一套糖尿病管理质控评价指标体系；为进一步提高指标的适用性，于2018 年4—6 月通过组织糖尿病防治领域的相关专家进行专家咨询，对指标体系进一步筛选，以期构建一套客观、全面、科学的适用于社区的糖尿病管理质控评价指标体系，为社区糖尿病管理的质量控制和评价提供指导。

本研究的意义与下一步研究方向　本研究立足于上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心，通过文献回顾、小组讨论、专家咨询等方法形成了一套完整的社区糖尿病管理质控评价指标体系，以保障社区糖尿病管理质量，为构建以门诊为中 心的社区糖尿病管理模式打下了基础。基于本次研究结果，下一步拟将该社区糖尿病管理质控评价指标体系投入实践，验证其对糖尿病管理的质控效果，为同行高效、高质地开展糖尿病防治工作提供借鉴经验。